慢性肾衰竭并发症从湿毒辨治述要

2013-04-07马祥雪

实用中医药杂志 2013年12期

马祥雪

（北京中医药大学2011级硕士研究生，北京100029）

现代医学认为，慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各种原发性和继发性肾脏疾病的晚期，以恶心、呕吐、尿少甚至无尿为常见表现，属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”、”癃闭”、“呕吐”、”溺毒“等范畴。近年来，相关研究显示湿毒与慢性肾衰竭的病理进程密切相关。湿毒是慢性肾衰竭病机关键，并可导致多种并发症。从湿毒论治，通过祛湿解毒之法，对缓解病情、改善预后具有重要意义，综述如下。

1 湿毒基本概念及成因

“湿毒”一词首见于《素问·五常政大论》“阳明在泉，湿毒不生”论述，对于湿毒的认识，古代医籍中一般指湿气郁积日久成毒而言。湿邪，有外湿和内湿之分，外湿多由气候居处潮湿或涉水淋雨等外在湿邪侵袭人体所致，内湿则由脏腑功能失调、气血运行紊乱导致水湿停聚而成。毒，《素问·五常政大论》王冰注“毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。尤在泾《金匾要略心典》里讲“毒，邪气蕴结不解之谓”，即邪气过盛或蕴结日久即可化毒。因此，外感湿邪过盛、外湿久积不除、或脏腑功能紊乱，阴阳失调产生内湿积久均可导致湿毒产生。

“湿毒”一词在慢性肾衰竭中具有特定的含义，即指由于正气的严重受损，津液的转输、蒸化功能大部丧失，二便失司，浊阴不得外泄，机体在气化过程中产生的“内生之毒”。由于这种湿毒之邪蓄积于体内，分布于三焦，导致气机升降失常，阴阳严重失衡。湿毒常出现在肾脏病的晚期，即肾功能严重衰竭、失代偿阶段。这一阶段，湿毒上升为主要矛盾，湿毒泛滥标志着肾病的严重性。

2 湿毒是慢性肾衰病机关键

慢性肾衰竭一般认为是由各种慢性肾脏疾病反复不愈，迁延日久所致。先天不足、感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、久病正虚等都会直接或间接地导致或影响本病。病机为脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、气滞血瘀、邪陷心包等［1］。病性常为虚实相兼，虚如脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等。实如痰浊、瘀血、湿毒等。许庆友［2］、丁英钧［3］等认为肾络瘀血阻滞是慢性肾衰过程中的重要病机之一，湿毒留注也是慢性肾衰的病机关键。

本病最与脾、肾相关。脾肾两脏对体内水液的调节和代谢废物的排泄起重要作用。在生理上，水入于胃由脾上输于肺，肺主肃降，则水液下流而归于肾，通过肾的气化，分清泌浊，清者上归于肺而布散周身，浊者则下输于膀胱而排出体外。在病理上，脾虚不能制水，水湿运化失权，水湿内停；肾虚肾阳不充，命门火衰而致下焦气化不利，水液内停。脾失运化，肾失气化，导致三焦决渎无权，湿浊流注，郁久成毒，弥漫脏腑，壅滞三焦，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，发为本病。并可导致多种并发症的发生，如湿毒伤及咽喉可见咽红或咽痛，伤及皮肤则见皮肤结疖或痤疮，遏阻中焦、脾运失职、水液停聚则致腹胀满，下注膀胱、气化失司而致小便短数、尿黄赤、尿血甚至尿闭无尿，尿液不能及时排出壅于体内而成溺毒。

3 湿毒所致慢性肾衰竭临床特点

湿毒兼有湿邪与毒邪的致病特点。湿性重浊粘滞、其性趋下、阻遏气机、损伤阳气，毒则具有凶险、怪异、繁杂、难治等特点［4］。因此，湿毒的致病特点为：①粘腻滞着，变证多端。毒借湿质，湿挟毒性，阻遏气机，可产生多种变症。②浸润蔓延，迁延日久。湿毒为害，内至脏腑，外至肌表，缠绵难愈。③好入血分，常伴瘀证。湿毒性恶好窜，易侵经袭络，加之其阻遏气机，气不行血，故常伴血瘀。④湿毒互结，极性转化。在病情发展过程中，时而湿邪为主，时有毒邪为甚，此与外在环境、体质因素、身体的机能状态密切相关。

4 湿毒所致慢性肾衰竭并发症治疗方法

4.1 湿毒困阻中焦

研究表明，胃肠黏膜免疫缺陷和免疫调节功能受损是慢性肾病合并胃肠道感染的主要发病因素［5］。由于胃肠道黏膜屏障功能降低或清除外源性抗原的功能降低，可使更多的外源性抗原进入血循环，是导致或诱发肾脏病的原因之一。脾气与现代医学的免疫调节功能有很大关系，这种胃肠免疫功能的低下，免疫清除的缺陷和免疫调节功能的异常，常责之于中医脾失运化、水湿内停、郁久化热成毒、困阻中焦。临床表现为脘腹痞满，纳呆呕恶，口干不欲饮，大便溏垢黏滞不爽，舌苔黄腻或厚腻有垢，脉象濡数或滑数。

治疗应以清利中焦湿热毒邪为主，以苦寒燥湿、苦辛泄湿、芳香化湿、升阳除湿为法。代表药物如黄芩、黄连、栀子、半夏、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白豆蔻、柴胡、升麻等。常用方剂如平胃散、三仁汤、泻心汤类方等。“病之生也，不离气乎，而医之治病也，亦不离气乎。”湿毒为患，气机阻滞则変症百出，故解毒之法总以疏利气机为本。湿毒困阻中焦，故应疏利气机，常用药物如陈皮、青皮、枳实、木香等，代表方剂如越鞠丸、湿郁汤。

4.2 湿毒下注膀胱

一般认为，CRF合并尿路感染与以下因素有关：①各种慢性肾脏疾患导致肾组织的疤痕形成，引起了肾内梗阻，局部的尿流不畅；②尿量不多，排尿次数减少，对泌尿道冲洗作用减弱，尿贮留于膀肤中的时间较长，有利于细菌在膀胧内繁殖；③机体免疫力和抵抗力低下，抵御病菌入侵的能力较差。④尿毒症素成分中含多种抑制因子致中性粒细胞和淋巴细胞功能受损［6，7］。

在慢性肾衰发生发展过程中，湿热毒邪蕴结下焦贯穿于整个疾病的始终，应强调驱邪为先。在辨证的基础上，应以清热解毒利湿之法为主。湿热毒邪壅滞下焦，表现为腰痛、排尿灼热及涩痛不利、小腹重坠、尿液黄赤浑浊、舌红苔腻、脉滑数。治以清热利湿通淋，药用车前子、滑石、萹蓄、瞿麦、白茅根、海金沙、金银花、白花蛇舌草、半支莲、地锦草、龙葵、地榆、土茯苓等。以清热解毒、轻凉滋润为侧重，忌用大量苦寒劫阴之品。方选八正散、导赤散、萆薢分清饮加减。

《丹溪心法》云：“血受湿热，久必凝滞”。刘宝厚认为湿热内积、阻碍气机、灼伤血络而成瘀，故组方时配伍活血化瘀之品，如当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、丹参、益母草、穿山甲、皂角刺等，达到助气化、通脉络、治淋漓、利小便的功效。活血化瘀药对改善膀胱刺激症状、提高清热解毒药功效有一定作用［8］。

《诸病源候论·淋病诸候》提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故清热利湿的同时应兼以顾护正气。肾阳衰惫，命火衰微，三焦气化无权，浊阴内蕴。症见小便量少甚至无尿，呕吐，烦躁。治当温补脾肾，方用《千金》温脾汤。

4.3 湿毒泛溢肌肤

研究表明，慢肾衰患者皮肤损害与下列因素有关：①氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑，皮肤外观像鱼鳞癣样。②继发性甲状旁腺功能亢进可致皮肤瘙痒，PTH增高可引起高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺。③维生素A过多。④由尿毒症神经病变引起的瘙痒，属于神经性皮肤瘙痒症，这种瘙痒经透析治疗无效［9］。

肾功能衰竭、毒素积聚引起的皮肤瘙痒症。为湿毒壅塞三焦，泛溢肌肤所致。临床表现为神疲乏力，恶心欲呕，口有氨味，头昏肢重，食欲不振，大便或干或黏滞不爽，皮肤瘙痒剧烈，红疹、结痴、流滋兼见，以躯干和下肢为主，抓破易成脓性疮疡，舌苔厚腻，脉濡或滑。承小敏［10］以清热利湿，祛毒止痒为法，方用四妙丸加味。黄柏、苍术、茵陈、牛膝、六月雪、银花藤、地肤子、白鲜皮、土茯苓、车前子、赤芍、泽兰等。其中黄柏、苍术清热燥湿，六月雪、银花藤清解热毒，土茯苓、车前子使湿毒从小便而去，地肤子、白鲜皮祛湿止痒，赤芍、泽兰凉血散瘀，牛膝引药下行。杨义龙等［11］用黄连温胆汤（黄连、枳实，竹茹，法半夏，茯苓，陈皮，苍术，薏苡仁，藿香，佩兰，白鲜皮，肉苁蓉，石菖蒲，土茯苓等）。同时用生大黄、冰片、苦参、附子等适量煎浓汤保留灌肠1h，有助于降低血尿素氮等毒素含量，更好地缓解瘙痒。叶传蕙教授主张活血化瘀应贯穿治疗始终，达到祛瘀生新的目的。久病入络，加之湿毒有好入血分、常夹瘀证的特点，治疗当在利湿解毒的同时加用活血化瘀的药物，如桃仁、红花、丹皮等［12］。

徐灵胎云：“外治可补内服汤药之不足。”研究证明，皮肤是一种天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收作用，且皮肤面积较大（成人约为1.73m2，与肾小球滤过膜面积接近），故通过药物作用改善皮肤这种半透膜活性不仅能改善水肿、皮肤瘙痒等症状，还可以清除体内毒素，是一种延缓慢性肾衰病程的有效治法。张建朋等［13］对慢性肾衰所致皮肤瘙痒患者采用药浴方法，在用麻黄、桂枝、防风、细辛、生姜、羌活、独活、蝉蜕等辛散之品同时，加用苦参、地肤子、白鲜皮等，煎液浴洗，清热利湿、解毒止痒，抑制皮肤细菌及真菌生成，从而改善瘙痒。亦可加入丹参、红花、川芎等药物以活血化瘀以加强疗效。