孔颖泽，张伟兴，杨宇星，江秋英

（苏州大学附属常州肿瘤医院，江苏 常州213002）

肠梗阻按来源可分为肿瘤源性与非肿瘤源性，且前者已占病因的首位［1，2］。肿瘤源性包括两类，一类是胃癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌等盆腹腔内原发或转移性恶性肿瘤所造成的恶性肠梗阻，多见于无法接受常规手术治疗或手术难以获益的晚期及终末期癌症［3］。另一类是腹部肿瘤外科手术、腹腔化疗以及放疗等原因引起的非恶性肠梗阻。我们用中西医结合方法治疗肿瘤源性肠梗阻58例取得较好疗效，总结如下。

1 临床资料

58例均为我院2006年11月至2013年1月住院患者。男28例，女30例；年龄20～78岁，平均55.5岁；平均病程2.7天。恶性肠梗阻12例，以机械性和功能性肠梗阻为主，其中消化道肿瘤7例、肺部肿瘤2例、恶性淋巴瘤1例、前列腺癌1例、子宫内膜癌1例；非恶性肠梗阻46例，以炎性和粘连性等机械性肠梗阻为主，其中有腹部肿瘤手术史46例、腹部肿瘤术后放疗史10例。炎性肠梗阻出现时间为术后3天～2周［4］，粘连性肠梗阻出现时间为1～6个月［5］。临床表现有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止排便、排气等，其中有腹痛52例（多为腹部钝痛、胀痛，少数有短阵轻度绞痛），有腹胀停止排便排气44例，腹部有固定压痛31例（22例可扪及压痛包块），35例体温正常（23例有低热），肠鸣音消失10 例、肠鸣音减弱37例。腹透或平片示54例腹部局限或弥漫性密度影轻度增高，见多个小液平，肠蠕动弱，49例行腹部CT扫描见小肠壁增厚，肠管成团，肠管间少量积液；58例行腹部超声示肠壁增厚蠕动弱，肠间及腹腔少量积液。

诊断标准：①均有恶性肿瘤病史，有腹部手术或放化疗史；②间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴排气或排便；③腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音减弱、消失或亢进，可听到气过水声，腹部压痛阳性，可有反跳痛及肌紧张；④X线、CT与B超等影像学检查确诊为肠梗阻。

辨证分型：①湿热壅滞型：腹胀痛拒按，胸闷不舒，时有呕吐，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。②气滞血瘀型：脘腹胀闷作痛，腹痛重于腹胀，痛有定处，胀无休止，局部拒按，或可触及痛处包块，舌暗红或瘀斑，脉涩。③气滞腑实型：腹痛阵作，痛无定处，叩之如鼓，腹痛时腹部可有条索状物聚起，伴恶心呕吐，大便秘结，或间有矢气，舌淡红苔薄白，脉弦。④寒结肠腑型：腹中突然绞痛，脘腹怕冷，腹胀便秘，面色青晦，舌淡苔薄白，脉弦紧。⑤气血虚弱型：大便不通或秘结，或脘腹胀痛，神倦少气、乏力，舌淡胖，有齿痕，脉虚。⑥津亏肠燥型：腹胀痞满，伴呕吐，口燥咽干，午后低热，精神萎靡，头晕乏力，舌红少苔，脉细数。

2 治疗方法

西医治疗：①绝对禁食，持续有效的胃肠减压；②给予胃肠外营养支持，同时注意补充白蛋白，维持电解质平衡；③早期使用肾上腺皮质激素；④给予生长抑素抑制胃酸的分泌，有助于炎症的消退；⑤根据病情使用抗生素，甲硝唑或加氧氟沙星；⑥心理调节，保持患者及家属的良好情绪。

中医治疗：方用活血承气合剂。药用生大黄36g(后下)，芒硝20g(冲服)，枳实30g，厚朴30g，木香15g，乌药20g，沉香10g，桃仁30g，桂枝10g，红藤30g。湿热壅滞型去桂枝加黄芩15g，蒲公英30g；气滞血瘀型加莱菔子30g，青皮15g，丹参30g，或三棱15g，莪术15g；气滞腑实型加槟榔30g，青皮15g，陈皮15g，大黄用至60g；寒结肠腑型加制附片10g，干姜或吴茱萸6g；气血虚弱型加党参30g，黄芪30g，当归10g；津亏肠燥型加生地30g，麦冬30g，火麻仁30g。日1剂，水煎取汁600mL。必要时每日2剂，煎取约1000mL。口服或胃管注入，取50～80mL口服或自胃管注入后夹管1h以上，6h 1次。保留灌肠取150～200mL保留灌肠1h以上，12h 1次，必要时每6～8h灌肠1次。

3 疗效标准

参照《实用中西医结合诊断治疗学》［6］。痊愈：腹痛、腹胀消失，食欲及排便正常，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，腹部X线片示无异常。好转：腹痛消失，有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重，但休息后缓解，能排气排便，腹部无或有轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，腹部X线片示正常或肠管轻度胀气。无效：腹痛腹胀不减轻或加重，仍有呕吐或不能进食，未排气排便，腹部压痛明显，可有反跳痛及肌紧张，腹部X线片仍有明显液平面及肠管胀气。

4 治疗结果

痊愈49例，好转7例，无效2例，总有效率96.6%。临床确诊至出院时间5～16天，平均治疗时间5.4天。肠道功能恢复最短2天，最长9天。45例于治疗5天内拔除胃肠减压，开始经口流质饮食，10天内完全停止肠外营养。

5 讨 论

肿瘤源性肠梗阻临床常见于消化道肿瘤、卵巢癌原发或转移因手术需要切除病灶并进行淋巴结清扫，因手术时间长、创面大、肠管暴露时间长且术后腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织等异物的刺激容易引起肠壁的炎性反应［4］，或者腹部恶性肿瘤术后行放射治疗，若防护措施不当，约8%的患者会发生肠道放射性损伤［5］，肠壁充血水肿、渗出、炎症细胞浸润，形成肠管的广泛粘连、管腔狭窄及腹内疝，其他肿瘤腹腔转移、长期服用止痛剂而忽略肠道功能、低钾血症、年老体弱者粪便嵌顿均可能引起肠梗阻。

本病属中医“关格”、“肠结”、“腹痛”、“呕吐”、“便秘”、“积聚”等范畴，病位在肠。《内经》有“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”、“关者，不得出也；格者，不得入也”描述，《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”论述，《医学发明》提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”治疗原则。六腑是传化之腑，以通为用，以降为顺，在感染性疾病与其他危重病的治疗中对胃肠道的干预，中医有“通腑泻热”、“通里攻下”、“急下存阴”、“行气散结”、“活血化瘀”等治疗方法，对于腹部外科疾病尤其是急腹症的治疗也有重要的指导作用［7］。

活血承气合剂由大承气汤、桃仁承气汤、五磨饮子化裁而成。大承气汤峻下热结、泻热除实、软坚散结，方中生大黄通里攻下、推陈出新、去瘀消瘤，芒硝泻热软坚、泻下通便，厚朴、枳实行气除满。研究表明，大承气汤对大肠杆菌和变形杆菌有良好的抗菌作用，可加快细菌和毒素的排出，迅速恢复胃肠迷走神经功能紊乱所致的肠蠕动停滞，加速腹腔渗出液的吸收从而减少腹腔感染，抑制结缔组织增生从而松解炎性粘连，改善肠梗阻对组织的损伤。五磨饮子最早见于《医方考·卷六》，方中木香调气、乌药顺气、沉香降气、入肝脾以解郁调气，槟榔、枳实破气行滞，诸药共奏行气导滞、宽胸散结、顺气通便之功。研究表明，诸药能缩短消化时间，促进胃排空和小肠蠕动，排除肠道积气等功效。桃仁承气汤主治下焦蓄血证，方中桃仁破血活血，桂枝通利血脉，大黄泻热逐瘀，芒硝、红藤清热解毒、消肿散结。诸药合用，共奏活血通下祛瘀、清解润肠通便之功。研究表明，诸药能抑制炎症早期细胞因子的过量分泌和炎症介质的释放，抑制炎症后期的结缔组织增生，降低血黏度、纤维蛋白原，改善血液流变学，疏通微循环，降低肠道纤维化。

清热攻下、行气通络、活血祛瘀中药可以减轻机体创伤性炎性反应，消除无菌性炎症，促进肠管充血水肿的消退，恢复胃肠功能，改善肠道闭塞性血管变化所伴的慢性损害产生血流减少和缺血，纠正肠壁进行性缺血、进行性黏膜萎缩和血管硬化，避免黏膜下组织为瘢痕组织所取代而形成“饼状融合”、“冰冻骨盆”［8］，改善肠壁缺血和功能紊乱，抑制癌细胞的氧化代谢，改变细胞膜电位，调控基因表达，抗血栓形成从而起到抑瘤作用。

通过胃管注入和保留灌肠两种给药途径，既能间接提高迷走神经张力、增加血胃动素水平、加速胃排空，又因为药物有效成分有着比口服给药更好的生物利用度可直接提高肠道平滑肌细胞的兴奋性［9］，打破了肠梗阻“分泌-扩张-分泌”的恶性循环，消除肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱、细菌毒素感染，从而迅速恢复胃肠动力。

［1］江来，孟荣贵，王颢，等.肠梗阻的病因及诊治探讨［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：34-36.

［2］王中林，潘忠良，潘杰，等.肿瘤性与非肿瘤性机械性肠梗阻临床诊治的比较研究［J］.中华肿瘤杂志，2012，34（1）：57-60.

［3］于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识［J］.中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637-640.

［4］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26（1）：38-39.

［5］路要武.腹部肿瘤术后放疗致肠梗阻26例分析［J］.徐州医学院学报，2003，23（6）：592-593.

［6］陈清亮.复方大承气汤治疗术后早期肠梗阻53例［J］.山西中医，2002，18（5）：24-25.

［7］杨涛，吴成中，郭世铎，等.活血化瘀中药对通里攻下中药的增效作用［J］.中西医结合学报，2004，2（3）：189-192.

［8］黄先河，秦入金.盆腔肿瘤术后放疗致粘连性肠梗阻14例分析［J］.临床医学，2003，23（1）：8-9.

［9］廖琳，陈宏，余元龙.中西医结合治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻临床分析［J］.中国基层医药，2006，13（8）：1258-1259.