创面软组织缺损目前西医治疗以植皮为主，植皮后疤痕形成大，影响关节功能［1］。胫腓骨骨折术后胫骨前方皮肤缺损、骨外露是骨科常见病例，往往也是基层骨科医生在无显微外科条件下比较棘手的问题。2003年9月至2012年8月笔者对14例胫骨前方及足、踝部皮肤缺损骨外露应用隐神经－大隐静脉营养血管蒂皮瓣修复取得了良好的治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组14例，男11例，女3例，年龄20～58岁，平均42岁，其中车祸伤8例，高处坠落伤3例，压砸伤3例，其中10例为术后陈旧创面，4例为术中新鲜创面，8例为顺行皮瓣，6例为逆行皮瓣。创面面积10cm×5cm～15cm×9cm。

2 手术方法（以远端蒂为例）

2．1 皮瓣设计：在伸膝位下，以内踝前部与股骨内上髁内侧连线为轴线，术前彩色多普勒检查明确大隐静脉隐神经营养血管是否通畅及其走向。旋转点一般在内踝最突出点上方平均3cm处，根据清创后创面大小及离旋转点最近距离，设计皮瓣大小及长度（皮瓣比缺损创面约大1cm），以隐神经大隐静脉营养血管走行为轴线，于体表设计皮瓣蒂及旋转点。

2．2 皮瓣的切取，一般在止血带下进行，先在皮瓣近端切开皮肤，显露隐神经大隐静脉，再次确定皮瓣位置，切断皮瓣近端的隐动脉、大隐静脉、隐神经，切开皮瓣边缘深筋膜可掀起皮瓣，向远端游离，于内踝上方3cm处将大隐静脉在旋转点处结扎，以减轻皮瓣静脉回流瘀血，如果用明道转移则保留2～3cm皮肤，如暗道转移则沿神经走行方向切开蒂部皮肤、真皮下游离皮下，蒂部保留2～3cm深筋膜皮瓣，经皮下隧道转移至受区［2］。

2．3 明道转位及皮瓣供区处理：皮瓣蒂部预留3～4cm宽皮肤，经皮瓣旋转点与缺损区以最短距离切取一明道，深达深筋膜下并适当向两侧游离，以放置皮瓣蒂部筋膜及皮肤，将皮瓣蒂皮肤与明道皮肤间断缝合固定，皮瓣供区周围行间断缝合，未闭合创面可行中厚植皮处理，加压反包扎。

3 结 果 本组14例，皮瓣术后均无红肿、淤血现象，12例顺利成活，2例出现远端边缘表皮小部分愈合不良，换药后愈合，随访0．5～2年。皮瓣外形不臃肿，色泽与周围组织相近，外观良好。近端蒂顺行皮瓣感觉良好。

讨 论

1 该方法操作简便，易掌握，能在不用显微外科技术吻合血管的前题下，将带有皮肤、皮下组织，脂肪、深筋膜及部分神经血管的组织转移至受区，手术简单且可一期完成。这对胫骨前方、踝、足等皮下组织薄弱，创面不易愈合等棘手问题提供很好的治疗手段。

2 皮瓣质地好，厚度适中，修复创面后不显得臃肿，既耐磨，又较美观。顺行皮瓣成活后局部感觉良好。

3 不牺牲主要血管神经，对供区损害小，较游离吻合血管皮瓣有明显优越性。

4 皮神经静脉营养血管蒂皮瓣，在神经和静脉两侧有固定的营养血管，以网状结构相互吻合，并和深层动脉以交通支相通，其远端蒂皮瓣由远端肌间隙支为供应血管。血管丰富，营养面积较大，并有自成的回流系统，为皮瓣转移提供良好的供血条件。并具有一定的抗感染能力［3］。

5 用途与适应证的掌握：①修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的创面或陈旧性创面，对有深部组织，（肌腱、大血管、神经）缺损或外露创面，不稳定瘢痕，紧贴骨面或合并溃疡的瘢痕，该手术为后期进行肌腱、神经、骨关节等组织的修复提供良好的局部组织条件［4］。②增强局部血运，改善营养状态，为放射性缺损，褥疮等局部营养缺乏很难愈合的伤口，通过皮瓣提供血供，改善局部营养状态，并能保持修复后的良好血运。

6 手术中注意事项：①尽可能在止血带下进行手术，少用电凝，防止术后脂肪液化及皮缘坏死。②手术在无创下进行，尽量不用手术器械钳夹皮瓣，或用手挤压牵拉皮瓣。③明道转移时营养血管蒂筋膜表面应留少许皮肤（宽度不得少于3～4cm）以便明道转移时营养血管筋膜蒂部皮肤和明道皮肤间断缝合固定，以减轻蒂部张力避免血管受压。可使皮瓣供血充分，提高存活率。旋转点旋转蒂部时应避免扭曲和折叠，以免皮瓣缺血坏死。④皮瓣供区处理，供区周围皮肤可采取直接缝合以闭合创面，如果不能直接缝合，可从大腿外侧取中厚皮片移植覆盖创面。⑤手术后注意保暧，并启用活血，抗凝治疗，防止血管痉挛，必要时吸氧或高压氧仓治疗等，可提高皮瓣存活率。

［1］ 孙智平，袁益坤，丁艳莉．组织再生膏外用治疗皮肤缺损68例［J］．陕西中医，2005，26（3）：226－227．

［2］ 李 斌，杨劲松，仲文军．隐神经营养血管皮瓣在胫腓骨开放性骨折中的应用［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，8：754－755．

［3］ 郑和平．皮神经营养血管皮瓣［M］．天津：天津科学技术出版社，2006：175－187．

［4］ 侯春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜组织皮瓣［M］．上海：上海科学技术出版社，1999：41－43．