高能量复杂胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型）是关节外科及创伤骨科治疗的难题，其难点在于损伤和骨折复位固定的复杂性。传统对于这种骨折为达到稳定固定往往采用广泛暴露、双侧坚强钢板固定的方法。但这种治疗方法的皮肤坏死、感染及骨不连的发生率较高。而单纯的单侧钢板固定减少了软组织并发症，但对严重粉碎的胫骨平台骨折的固定往往不能达到稳定固定的要求，二期骨折移位及力线改变及膝内翻的发生率较高［1］。我们采用改良双钢板手术固定方法保存了双侧固定的力学优点，切口设计及手术操作上又尽量减少软组织剥离、保护骨折端血运，取得了良好的效果。自2005年1月至2011年12月我们应用改良双钢板手术治疗高能量复杂胫骨平台骨折共38例，短期随访疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本次观察的38例复杂胫骨平台骨折患者按Schatzker分型：Ⅴ型17例，男12例，女5例，年龄26～60岁；Ⅵ型21例，男15例，女6例，年龄23～58岁。致伤原因：交通伤16例，坠落伤7例，重物砸伤3例，其他伤2例。合并伤：软组织挫伤、局部明显肿胀38例，患膝侧副韧带损伤8例，前后交叉韧带损伤2例，半月板损伤5例，腓总神经损伤2例。根据骨折的AO分型，C1骨折16例，C2骨折13例，C3骨折9例。所有患者均为首次就诊，伤后平均9d（7～15d）接受手术治疗。

2 手术入路及方法 患者采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，安放气囊止血带。手术切口及固定：先取内侧入路，采用膝关节后内侧弧形切口，长约5cm左右，逐层切开，仅剥离部分鹅足腱止点，不切断内侧副韧带，减少内侧稳定结构的创伤。复位平台内髁骨折，恢复内侧关节面后植入预弯塑形的3．5mm小T型支持钢板。此切口便于显露胫骨平台内侧及后内侧骨折，内固定放置方便，内侧切口力求短小，减少内侧软组织的创伤，保持术后膝关节内侧稳定性。先固定内侧平台有助于建立关节面的正确高度。再取膝关节前外侧标准“S”形切口。与内侧切口皮缘间隔7cm以上。暴露外侧关节面，以已行复位并固定的内侧关节面为支点及参考，复位劈裂塌陷的外侧平台，以达到平台双髁的解剖复位，关节面的平整。关节面下骨缺损用自体髂骨或同种异体骨填充。对干骺端骨折不作直接暴露，采用间接复位。使用胫骨近端外侧4．5mm解剖钢板或锁定钢板固定。外侧钢板能支撑干骺端及平台外侧髁骨皮质，且近端同一水平可固定2～3枚松质骨加压钉，以防止平台增宽，形成完整而坚固的整体，以抵抗手术后早期功能锻炼施加于骨折端的负荷。固定完成后常规行膝关节侧方应力试验了解关节稳定性。术中常规C型臂透视了解骨折复位及力线情况。手术平均时间100min（80～180min），术中平均出血量约200ml（150～300ml），平均X线照射时间1min。

合并症处理：伴有交叉韧带损伤的同期行交叉韧带修复术，伴有半月板损伤的行半月板修补术或切除术，侧副韧带损伤在平台固定后予以修复。1例腓总神经断裂给予吻合。腓骨骨折术中未予处理。

术后处理：外侧切口常规放置负压引流管，内侧切口可放置橡皮引流条。术后常规抬高患肢。韧带修复者给予支具外固定。术后早期进行CPM功能锻炼。

结 果

1 住院时间及骨折愈合：住院时间17～23d（平均20．5d），有3例切口出现脂肪液化，细菌培养阴性，经换药后3周内愈合。所有伤口均无感染。出院时膝关节活动度均达70度以上。全部病例均获随访，随访3～36（平均13．5）个月，骨折均连接，骨折愈合平均时间12周（8～18周）。术后12周开始进行下肢部分负重功能锻炼。所有随访患者中未出现关节面塌陷、复位丢失及钢板螺钉的松动移位，无DVT的发生。

2 功能评价：Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分：优21例，良13例，可4例，优良率89．5%。膝关节活动范围70～130°，均无需扶拐进行日常活动。

讨 论

1 手术切口的选择的重要性：高能量胫骨平台骨折涉及双髁及干骺端，骨折粉碎程度较高，往往伴有软组织的严重损伤，皮肤条件较差，软组织极易出现坏死、感染等并发症［2］。传统对于这类骨折常采用前正中切口或“Y”形切口，术中皮瓣剥离范围大，而胫前区在解剖上是一个相对的缺血区，易发生皮瓣坏死。这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症。另一方面，广泛的剥离也破坏了骨折端的血运，影响了骨折愈合的生物学环境，易导致骨折延迟愈合及骨不连［3］。我们针对这些问题，采用双侧联合切口。用前外侧“S”切口暴露外侧胫骨平台，这样就避开了胫前缺血区，同时能充分显露外侧关节面。外侧较长的支持钢板（锁定钢板）经此切口插入，起到了良好的支撑作用。为达到内侧髁的稳定固定，加用后内侧弧形小切口，对内侧髁进行固定。偏后的内侧切口保证了与外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内植物的覆盖。有限剥离鹅足腱软组织，不切断内侧副韧带，以减少内侧软组织的创伤［4］。同时手术时与踝关节骨折中先固定腓骨一样，先通过后内侧的单独切口固定内侧平台，有助于建立关节面的正确高度，为其他骨折的复位提供依靠和支持［5］。

2 内外侧钢板的选择的重要性：正常膝关节在屈伸运动的过程中承受压力、剪力、旋转力。Ⅴ、Ⅵ型骨折属胫骨平台双髁及干骺端骨折，上述应力的作用使骨折移位及塌陷，尤其是内侧皮质缺损易造成术后内翻畸形。只有应用双侧接骨板才能对抗由于上述应力造成的畸形，并能早期进行膝关节功能锻炼，以最大限度恢复膝关节功能。高能量损伤中，由于平台内髁的粉碎，外侧钢板难以达到稳定固定内侧柱，容易导致内翻移位［6］。有研究表明，胫骨外侧角钢板加内侧小钢板固定后的最大载荷是单纯外侧角钢板固定后的4倍［7］。由此可见，内侧小支撑钢板可以大大增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性。

对于复杂胫骨平台骨折患者实施中西医结合治疗具有良好的治疗效果，可以最大限度的恢复关节功能［8］。对于高能量损伤所致软组织损伤严重的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折患者，采用改良双钢板固定技术进行内固定，既能减少软组织剥离、保护骨折端血运，又能达到相对的坚强内固定，减少术后二期平台塌陷及膝关节内翻的发生。是治疗高能量复杂胫骨平台骨折安全、可靠、有效的方法。

［1］ 罗从风，高 洪，仲 飙，等．微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6：246－249．

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［3］ Yong MJ，Barrack RL．Complications of internal fixation of tibial plateau fractures［J］．Orthop Rev，1994，23：149－154．

［4］ 付亚辉，李 忠，张 堃，等．双切口双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折58例［J］．陕西医学杂志，2009，38（11）：1491－1492．

［5］ 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译．骨折治疗的AO原则［M］．北京：华夏出版社，2003，511－515．

［6］ 李红川，张 冰，杨团民，等．双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折22例［J］．陕西医学杂志，2010，39（10）：1350－1351．

［7］ Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］．Injury，1997，28（1Suppl）：20－30．

［8］ 李 成．中西医结合治疗胫骨平台骨折疗效观察［J］．陕西中医，2012，33（12）：1630－1632．