邵爱英,张晓华

(江苏省无锡市人民医院心导管室,江苏无锡,214000)

充血性心力衰竭(CHF)是临床心内科难治病症,严重威胁着人类健康。近年来,虽然CHF药物治疗取得了较大进展,但仍不能阻止其进行性加重过程。心脏再同步化治疗(CRT)不仅能有效改善伴有室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能,增强运动耐量,提高生活质量,还可降低病死率,是目前CHF治疗的有效途径[1-4]。CRT除植入心房和右心室导线外,还需通过冠状静脉植入左室导线至静脉分支以起搏左室,通常操作复杂、植入风险高、技术难度大,且手术并发症高于普通起搏器植入。CRT不仅具有常规起搏器植入相似的并发症,还具有自身独特的并发症,这主要与冠状静脉窦和左室起搏导线有关。本研究对12例CHF患者进行CRT植入治疗及护理,取得良好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月—2013年2月本院收治的CHF患者12例,其中男9例,女3例;年龄38～71岁,平均(54.4±2.6)岁;病史2～15年,平均(7.6±2.1)年;左心室射血分数≤0.35。所有患者均经β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮受体拮抗剂等药物治疗,效果不佳,且均具备接受CRT治疗的适应证。其中10例应用圣犹达公司生产的起搏器,型号5596,2例应用美敦力公司生产的起搏器,型号分别为7285和8042。

1.2 方法

先在导管室进行常规消毒、铺巾及局部麻醉,然后制作起搏器囊袋,并穿刺左锁骨下静脉,最后在传统右室心尖起搏基础上,于左室侧后壁心外膜处直接或通过冠状静脉窦再置1根起搏电极。将右室起搏电极传送到右室心尖部后,再通过静脉球囊导管进行冠状静脉造影,同时置入左室电极,然后将右心房电极置入到右心耳,确定各电极参数有效后,将电极逐一固定,使3根电极分别与脉冲发生器相连,并将其置入囊袋内,最后将皮肤逐层缝合,观察起搏器和感知功能情况。若起搏器和感知功能正常,立即用无菌纱布覆盖伤口。

1.3 并发症观察及护理

1.3.1 麻醉意外、麻醉剂过敏:CRT一般在局麻下进行,对患者几乎没有影响。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的传导阻滞,为防止发生心脏停搏,应注意避免麻醉过量。

1.3.2 与静脉穿刺有关的并发症:主要包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等,因此术中应注意观察患者有无胸闷、气促等现象。

1.3.3 与导线有关的并发症:①左室起搏导线植入未成功。CRT治疗的重要环节为左室导线植入,包括冠状静脉窦插管、冠状静脉窦造影逆行及起搏靶静脉植入左室导线的选择。由于CRT患者心腔解剖位置改变,且扩张明显,导致冠状静脉窦口定位困难。目前认为最佳的起搏位点通常是在左室侧静脉或者侧后静脉[5-6],但是冠状静脉解剖变异大,可能没有适宜角度、适宜管径的静脉可供选择,左室导线植入失败率通常波动在5%～13%;②心律失常。在送入导线的过程中,期前收缩搏、心动过速等症状可能因机械性刺激室壁而产生,其中室性心律失常较为常见[7]。预防的方法主要包括:术前可应用小剂量镇静药物以避免患者过度紧张;改善患者心功能,并调整水电解质;术中操作动作轻快,以减少对心室肌的刺激;提前备好抢救药品及相关仪器,尤其是除颤仪和呼吸机;③冠状静脉夹层、穿孔。CRT患者心脏已显著扩张,往往伴随冠状静脉窦的扩张和变形,导致窦口解剖位置发生改变,从而造成插管困难、冠状静脉窦夹层,甚至静脉穿孔。研究[8-9]报道,冠状静脉窦夹层的发生率为2%～4%,一般夹层表现为局部造影剂潴留,若夹层向心包腔弥散,应及时采取相应措施并终止手术;④心肌穿孔、心包填塞。起搏导线施加于心肌的压力是导致心肌穿孔、心包填塞的主要因素。扩张型心肌病的患者,心腔显著扩张,心肌菲薄,故更易穿孔。预防的关键在于轻柔操作,遇到阻力时适当回撤导线。大多数穿孔在导线撤出后会自行愈合,较少发生心包填塞。一旦发生应密切观察患者心率、血压的变化,及时汇报医生处理,必要时进行心包穿刺和引流;⑤膈肌刺激。膈肌刺激多见于心房起搏和左室起搏,尤其当心房导线位于心房外上侧时。起搏导线靠近膈神经,因此会造成对膈神经的刺激。术中导线固定后应行高电压刺激试验,观察是否存在膈肌刺激,如果有,应及时调整导线位置。若术后出现膈肌刺激,应行胸片检查和起搏器程控,了解导线位置是否异常。如发生导线移位,需调整导线位置,如未移位,则通过降低输出电压或程控起搏极性为双极起搏的方法解决。

1.3.4 造影剂肾病:CRT植入时,冠状静脉造影需通过注射造影剂才能进行,从而导致肾功能不全发生率增加,因此手术过程中要兼顾造影剂剂量和患者肾功能等问题[10]。

1.3.5 局部、囊袋感染:囊袋感染发生率约为1%[11],是比较棘手的并发症,处理较为困难,药物治疗效果往往不佳。因此,术后第2天应立即更换切口药物,观察切口有无囊袋积液、红肿等现象,连续使用抗生素3 d以预防感染。

1.3.6 电极脱位:电极脱位是术后早期常见并发症之一,发生率为1.7%～13.6%。因此,术后应密切观察患者心电图变化,指导其按时卧床休息,并进行适当的肢体活动,以避免肢体活动不当造成的电极脱位。

1.3.7 心功能恶化、死亡:多数CRT患者伴有慢性或严重心功能不全,术中易出现心功能恶化、低血压和心源性休克等情况。术中应密切观察患者生命体征、神志的变化,发现异常时,应及时汇报医生。报道术中出现死亡并发症的研究极少[12]。

2 结 果

10例患者电极植入理想,术中未见电极脱位、冠状静脉窦损伤及相关并发症,且创口愈合好,体外起搏器测试功能佳,并于术后10 d左右出院。术后1、3、6个月复查结果显示,患者心功能改善1～2级,活动能力增强显著,左室射血功能增加明显,二尖瓣反流面积减少明显,且临床症状改善明显。2例因术中出现冠状静脉窦损伤形成冠状窦静脉夹层瘤,最终导致手术终止。

3 讨 论

CRT不仅能缓解CHF患者的临床症状、增强活动能力,还能改善生活质量,临床疗效已经得到肯定。然而,由于其植入技术较一般起搏器复杂,操作难度大,且多数心力衰竭患者病情较重,导致并发症及风险高于一般起搏器植入术[13]。因此在手术操作过程中,进行一定护理措施很有必要。本研究中,10例患者电极植入理想,术中未见电极脱位、冠状静脉窦损伤及相关并发症,患者活动能力增强显著,左室射血功能增加明显,二尖瓣反流面积减少明显,且临床症状改善明显;2例因术中出现冠状静脉窦损伤形成冠状窦静脉夹层瘤,最终导致手术终止;提示在CRT植入过程中对患者进行相应护理措施能显著降低并发症的发生率。

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