陈大伟 陈晋文 王文彦 樊建平

帕金森病(PD)患者长期服用左旋多巴后不仅可以出现波动性的运动并发症，还可能并发波动性的非运动症状，如疲劳、焦虑、抑郁、疼痛等，但关于左旋多巴引起的血压波动鲜有报道［1］。如果患者同时存在原发性高血压、植物神经功能紊乱、睡眠和情感障碍等其他影响血压的因素时，血压调节变得错综复杂，常需采取综合管理策略。

1 病例

患者男，78岁，诊断 PD 12年，Hehn和Yahr分期为5.0，服用美多巴11年，发生异动症2年，加用普拉克索后出现嗜睡、幻觉而停用，发生疗效减退1年。生活需要照护6年，近1年仅能在搀扶下行走，数月前因吞咽困难开始鼻饲饮食。诊断原发性高血压40年，失眠和焦虑状态多年。入院前口服美多巴250 mg，4次/d，络活喜 5 mg，1次/d和坎地沙坦8 mg，1 次/d。

入院前20 d，患者如厕过程中出现意识障碍、面色苍白，测血压80/44 mm-Hg，在外院予以多巴胺维持血压3 d，绝对卧床，但血压波动大(收缩压尤为显著)。清晨血压最高，早上6:00时服用美多巴(250 mg)后血压即明显下降，不得已停服或推迟美多巴，但PD症状明显加重，为诊治转来我院。

入院后沿用入院前的治疗方案，24 h血压监测示收缩压86～198 mmHg，平均(144±34)mmHg。白天血压波动大，每次服用美多巴(250 mg)后血压下降，1 h收缩压降至最低(平均降幅为75 mmHg，上午降幅高于下午)，同时出现异动症，下次服用美多巴前收缩压回升，同时出现疗效减退。夜间至清晨血压持续增高，收缩压为 118～198 mmHg，平均(167±25)mmHg。首先，考虑白天血压波动与服用美多巴有关，保持美多巴总量不变(1000 mg/d)，更改白天用药方法，125 mg/2 h，患者异动症减轻，服用美多巴后1 h收缩压平均降幅为37 mmHg，但服药后1.5 h即出现疗效减退;进一步调整美多巴为62.5 mg/h，异动症和疗效减退基本缓解，服用美多巴后每小时的收缩压平均波动幅度为17 mmHg。

其次，考虑患者夜间至清晨血压持续增高，将络活喜和坎地沙坦睡前服用，但疗效不明显，继续加量则白天血压明显降低，因患者同时存在失眠和焦虑情绪，睡前给予1 mg艾司唑仑口服，收缩压下降至122～142 mmHg，平均(135±6)mmHg。最后，考虑PD植物神经障碍对血压的影响，试停服美多巴后测量早餐前后血压，早餐后1 h血压下降最明显(收缩压降幅为42 mmHg)，提示存在餐后低血压，嘱患者控制热量、少食多餐、避免餐后立即活动和睡眠时头高脚低位;多次测量患者立卧位血压，收缩压相差40～50 mmHg，提示存在直立性低血压，停止低盐饮食，嘱患者穿弹力袜，收缩压差减至20～25 mmHg。经综合治疗后，患者24 h血压监测示收缩压为103～161 mmHg，平均(132 ±19)mmHg，坐立、如厕时均无头晕、休克发生。

2 讨论

在本病例中，影响血压的因素:左旋多巴的降压作用。一方面，左旋多巴通过中枢机制降低卧位血压，在长期服用左旋多巴后出现波动性运动症状的患者，这种降压作用尤为明显，不仅呈左旋多巴浓度依赖性，并且与运动症状的改善呈正相关，在“异动症”期血压最低，而在“关”期血压最高［2-3］;另一方面，大剂量左旋多巴通过外周机制造成PD患者餐后和直立性低血压［3-4］。PD常常存在植物神经功能紊乱，亦可引起餐后和直立性低血压［5-6］。高水平的基础血压和Hehn和Yahr分期(即晚期 PD患者)可增强左旋多巴和植物神经功能紊乱对血压的影响［3，6］。PD 患者常合并焦虑、抑郁和睡眠障碍，可引起夜间和清晨的血压增高［7-8］。

PD血压波动的管理对策:(1)长期服用左旋多巴所致血压波动的病理机制可能与波动性的运动症状相似，即脉冲样的多巴胺能药物治疗和多巴胺受体超敏感化［9］。解决方案包括:左旋多巴控释片、多巴胺受体激动剂、十二指肠内连续泵入左旋多巴或多巴胺受体激动剂、深部脑刺激术等［10-11］，但这些方案因患者吞咽困难、药物不良反应明显及尚未开展相关技术等原因未予实施，而我们采用小剂量美多巴分次服用的方法同样使血压趋于平稳。合理的镇静和抗焦虑比降压药物更能有效降低情感和睡眠障碍等因素所致的夜间和清晨高血压［7-8］。(2)虽然一些药物可治疗餐后和直立性低血压，如咖啡因、糖苷酶抑制剂、奥曲肽、血管活性剂(α受体激动剂)和容量扩张剂(氟氢可的松)等，但因这些药物疗效尚不肯定、不良反应大、价钱昂贵及本病例伴有原发性高血压等原因未予实施，而我们采用一些简单的非药物治疗措施同样可以防止餐后和直立所致的血压过度下降［5，12］。

总之，老年晚期PD患者的血压波动严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。造成血压波动的原因复杂，必须正确分析原因(尤其是美多巴药物的降压作用)并采取综合治疗措施，如果仅考虑调整降压药物，不仅达不到稳定血压的目的，还会造成低血压休克。本例联合调整美多巴，既稳定了血压，也使PD症状得以控制。

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