孙士锦，李陈成，李英才，王 韬，谭 浩，姚元章，张连阳

腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)1984年首次用来描述腹内压增高后对心血管、肺、肾、胃肠、脑等多器官系统功能的影响。1998年首次报道和创伤相关的ACS。2006年腹腔间隙综合征世界联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)统一了ACS的定义，即ACS是腹腔压力(intra-abdominal pressure，IAP)出现持续升高并且＞20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP)≤60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍或衰竭［1］。腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)及ACS在外科危重患者中较为常见，严重创伤后ACS发生率为2%～15%，在外科ICU患者中发生率＞15%。发生ACS时，腹腔内高压可使心、肺、肾等器官及中枢神经系统受到损害，若延误诊断及治疗不当，死亡率达38%～71%［2］。一旦发展为ACS，即使早期施行腹部减压术，救治的成功率也仅59%［3］。因此，如何有效防治创伤后可能发生或者已经确诊的ACS，尽早关闭腹腔，已经成为创伤外科临床亟待解决的问题。近5年来，本创伤中心应用腹腔扩容术(intra-abdominal volume increment，IAVI)防治此类患者，取得满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本院创伤中心2007年11月～2012年3月收治22例住院患者，严重创伤后IAH 6例，ACS 16例，其中男性18例，女性4例;年龄21～63岁，平均42.5岁。致伤机制:道路交通伤13例，高处坠落伤6例，爆炸伤2例，腹部刀刺伤1例。损伤类型:多发伤21例，单纯腹部刀刺伤1例。多发伤中均存在腹部创伤，其中合并骨盆骨折及四肢骨折18例，合并胸部损伤15例，合并颅脑损伤5例。腹部创伤类型包括肝、脾破裂、胰腺损伤、十二指肠破裂、小肠破裂、结直肠破裂、肠系膜撕裂、肾脏破裂、腹膜后巨大血肿等;单纯腹部刀刺伤引起结肠脾曲破裂腹腔严重感染。

2 腹腔内压测定

术前均采用间接膀胱压(urinary bladder pressure，UBP)测量法测定腹腔内压:经尿道插入Foley导尿管，平卧位、呼气末、腹肌松弛，排空尿液后注入25ml室温的盐水、稳定30s后，以耻骨联合为零点，接压力计测量。尿管中的尿柱高度即为膀胱内压。

3 材料与方法

3.1 材料 医用泡沫材料及引流管:武汉维斯第医用科技有限公司提供;负压引流装置:中心负压吸引装置(负压为60～80mmHg)。

3.2 IAVI手术方法

3.2.1 首次手术 (1)切口选择:既往有剖腹术史的病例，采用原切口拆除缝线后延长;无剖腹术史的病例，采用腹部正中切口(耻骨联合-剑突)。(2)腹腔内操作:探查全腹腔，控制活动性出血及感染源等;将大网膜平铺于切口下方，根据切口大小将2～3块具有极强的吸附性和透水性的可任意修剪的多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料置于大网膜表面，四周与前鞘、白线或皮肤缝合，包埋于海绵中的多侧孔引流管从切口上下方皮肤另戳孔引出;用具有良好的透氧和透湿性的生物透明膜覆盖达到密封。

3.2.2 观察和管理 (1)术后保持负压至病房，防止生物透明膜下积液，影响密闭效果;(2)引流管维持60～80mmHg的负压，持续24h负压吸引;(3)创面经封闭后无需再做特殊处理，治疗中如瘪陷的Vacuseal恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，应予处理。如发现漏气，需更换或加贴薄膜。

3.2.3 二次手术确定性关腹 (1)首次术后7～14d，在没有麻醉镇静状态下，腹内压＜12mmHg，连续48h，腹腔渗液的引流及炎症和水肿的消退，切口相互靠拢，可以直接缝合切口关闭腹壁。(2)若腹内压虽有所下降，但仍持续＞12mmHg，切口无法靠拢，而腹壁创面或肠管表面肉芽新鲜，应及时进行中厚皮片植皮来“关闭”腹部伤口，形成计划性腹壁疝;计划性腹壁疝形成后6～9个月，腹壁切口处肉芽组织与腹腔内脏间形成可分开的界面，则进行确定性腹壁重建。

本组病例中18例在14d内经确定性缝合腹壁重建，4例经中厚皮片植皮形成计划性腹疝，6～9个月后再进行确定性腹壁重建。

4 统计学处理

结 果

1 UBP值

术前患者UBP值均≥20mmHg，其中20～25mmHg者10例，26～30mmHg者7例，＞30mmHg者5例。22例手术患者术前UBP值为(27.8±4.2)mmHg，术后24～48h UBP值为(16.5±3.8)mmHg，术后24～48h平均UBP值下降(12.0±1.5)mmHg。手术前后UBP值间差别有统计学意义(P＜0.01)。

2 治疗结果

本组患者均有明显腹胀伴腹壁紧张度增加、圆腹征(腹腔前后径/横径≥0.8)、呼吸困难伴气道压力升高、心率加快(≥120次/min)、伴少尿或无尿、出现低氧血症和高碳酸血症等。术后膀胱压及气道压明显下降，其他症状亦显著缓解。22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)，4例死于多器官功能衰竭(MODS)，1例死于严重颅脑损伤所致脑疝，1例吸毒、结肠脾曲刀刺伤术后转入患者放弃治疗。

讨 论

尽管近年创伤外科医师对创伤后ACS已经给予高度重视，但因为创伤后ACS的发生、发展仍然具有相当的隐匿性，常被创伤本身或其他表面征象所掩盖，所以掌握有关IAH和ACS的相关知识对提高严重创伤的治疗效果有着非常重要的意义。

创伤后ACS的危险因素包括严重创伤、大面积烧伤、失血性休克、大量液体复苏等。ACS的发生机制尚未完全阐明，目前认为主要与血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质释放以及氧自由基等综合因素有关，这些因素导致脏器水肿、细胞外液大量增加。特别是在需要大量液体复苏的患者，由于血管通透性增加以及内脏器官水肿，常可发生IAH，进而引起ACS。

目前针对创伤后ACS的治疗比较一致的意见是及时行手术减压［4－5］，IAVI也称腹腔减压术、敞腹术、损伤控制性剖腹术、暂时性腹腔关闭术或负压封闭辅助腹部切口关闭术［6］，腹腔减压术目的是降低腹内压。肠梗阻行肠减压、造口术，或脾破裂大量出血行脾切除、腹腔积血清除，以及其他手术都可以达到减压的目的，故可以认为其范畴较IAVI更广。

经过近5年的临床实践，结合参考国外文献［7－8］，我们首次提出的防治创伤后ACS的IAVI是指降低腹腔压力为目的，以腹部切口负压封闭(vacuum sealing drainage，VSD)辅助法为主扩大腹腔容积的防治ACS的手术方式［9－11］，并进一步确定了手术适应证:(1)预防性应用:指用于已经发生腹内高压者，避免进行性升高的腹内压导致ACS，也避免在ACS阶段再行IAVI而导致腹腔器官缺血再灌注损伤［12］。(2)治疗性应用:指用于已经发生ACS者，有效降低腹内压，恢复腹腔器官血液供应，改善腹腔、胸腔器官功能。强调加强术前监测、脏器功能维护、尽早手术。规范了具体手术方法，包括首次手术术中操作要点、术后管理要点和二次手术确定性关腹技术要点(如前所述)。本组患者经IAVI术后24～48h平均膀胱压(UBP)值下降(12.0±1.5)mmHg，22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)。

通过应用IAVI，我们体会其防治创伤后ACS有众多优点:(1)腹腔扩容减压效果确切;(2)利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，不受体位的限制，达到全创面引流，并使被引流物经泡沫材料与引流管隔开，不易堵塞管腔，引流通畅;(3)生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与院内交叉感染，并能持续保持高负压状态;(4)引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收，有效预防了毒素重吸收对人体的“二次打击”;(5)一次性封闭引流可以保持有效引流5～15d，不需每天换药，减轻了病人的痛苦和医务人员的劳动量，也减轻了因多次换药造成的材料的消耗。

虽然普遍认为VSD技术是一种安全、可靠的治疗方法［13］，IAVI首次手术、Ⅱ期手术术后可能出现多种并发症，与VSD简易关腹可能有关，也可能无关。应严密观察，积极防治，避免产生严重后果。IAVI也并不是完全没有风险的，特别是在低血容量的患者。减压扩容可以导致患者血流动力学变得不稳定。腹内压降低将增加肺顺应性，因此若维持之前的每分钟通气量，可导致呼吸性碱中毒。由于任何的再灌注损伤，有毒代谢物对机体的损伤是系统性的，并可促使心脏事件的发生。如果凝血功能紊乱在减压前得不到扭转，出血也很常见。因此，术前和术后均应严密监测，维护好各脏器功能。

总之，通过IAVI手术清除、引流腹腔内积血和渗出;并应用各种方法暂时关闭腹部切口，保护腹内脏器，便于再次探查手术;避免污染，减少腹腔渗出，防止体液和体热丢失;降低腹腔内压力，改善心肺功能;逆转组织水肿并帮助皮肤和筋膜靠拢，维持一定的腹壁筋膜层张力，避免过度回缩，利于后期关闭筋膜和腹壁，为最终最佳化关闭腹部奠定基础［7，14］。因此IAVI对于防治创伤后ACS的效果显著。

［1］Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatrick A，et al.Results from the international conference of experts on intra－abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome(I):definitions［J］.Intensive Care Med，2006，32(11):1722－1732.

［2］Balogh ZJ，van Wessem K，Yoshino O，et al.Postinjury abdominal compartment syndrome:are we winning the battle［J］.World J Surg，2009，33(6):1134－1141.

［3］Carlotti AP，Carvalho WB.Abdominal compartment syndrome:a review［J］.Pediatric Critical Care Med，2009，10(1):115－120.

［4］Cheatham ML，Safcsak K.Is the evolving management of intra－abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival［J］.Crit Care Med，2010，38(2):402－407.

［5］Duchesne JC，Howell MP，Eriksen C，et al.Linea alba fasciotomy:a novel alternative in trauma patients with secondary abdominal compartment syndrome［J］.Am Surg，2010，76(3):312－316.

［6］张连阳.正确应用损害控制性剖腹术［J］.创伤外科杂志，2009，11(1):1－3.

［7］Ganeshanantham G，Walsh SR，Varty K.Abdominal compartment syndrome in vascular surgery:a review［J］.Inter J Surg，2010，8(3):181－185.

［8］Batacchi S，Matano S，Nella A，et al.Vacuum－assisted closure device enhances recovery of critically ill patients following emergency surgical procedures［J］.Crit Care，2009，13(6):194－199.

［9］张连阳.腹部外科的新方法－腹腔扩容术［J］.中华消化外科杂志，2011，10(1):6－8.

［10］中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.创伤后腹腔高压症:腹腔间隙综合征诊治规范［J］.中华创伤杂志，2012，28(11):961－964.

［11］张连阳.“创伤后腹腔高压症:腹腔间隙综合征诊治规范”解读［J］.中华创伤杂志，2012，28(11):965－968.

［12］Scheppach W.Abdominal compartment syndrome［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(1):25－33.

［13］Vikatmaa P，Juutilainen V，Kuukasjarvi P，et al.Negative pressure wound therapy:a systematic review on effectiveness and safety［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，36(4):438－448.

［14］Pape HC，Peitzman AB，Schwab CW，et al.Damage control management in the polytrauma patient［M］.New York:Springer Science Business Media，2010:45－51.