王庚启，王黎明，谢 林，贾晋辉，洪友松，席志鹏，康 然，陈方庆

严重多发伤是一种高能创伤，由于其创伤重、并发伤复杂、出血量多，常导致较高死亡率和致残率，同时各种损伤相互影响或协同，影响正确的诊断和处理。如果在早期给予不恰当的确定性治疗，往往会加重难以纠正的“致死性三联征(lethal triad of death)”［1］，甚至会直接导致患者死亡。我科将损害控制外科(damage control surgery，DCS)技术应用于多发骨折为主的严重多发伤临床救治中，并取得了良好的效果。笔者总结了自2009年6月～2011年12月收治48例此类患者的临床资料，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组资料共计48例，均为2009年6月～2011年12月我院治疗的严重多发骨折患者，男性26例，女性22例;年龄24～80岁，平均56.8岁。致伤原因:高处坠落伤12例，道路交通伤25例，重物砸伤11例。输血量超过3 000ml的有40例。

骨盆骨折24例，其中伴有尺桡骨骨折、腰椎骨折、血气胸16例，伴有颈椎、腰椎、髋臼骨折、颅脑损伤8例;开放性胫腓骨骨折13例，同时伴有肋骨骨折、肝脾破裂7例，伴有腰椎、颈椎、尺桡骨骨折、膀胱及尿道破裂6例;开放性股骨骨折11例，同时伴有肝脾破裂、肠道损伤、肋骨骨折、气胸8例，伴有颅脑损伤、颈椎骨折、尿道损伤3例。

以上48例均应用损害控制外科技术治疗。

2 DCS纳入标准［2］

(1)酸中毒pH＜7.3;(2)体温＜35.0℃;(3)凝血障碍凝血酶原时间(PT)＞16s，部分凝血活酶时间(PTT)＞50s;(4)复苏中血流动力学不稳;(5)内脏高度肿胀，腹腔无法关闭;(6)大量失血，预计输血超过10U。满足其中一项时均应采取DCS策略。

3 治疗

根据DCS的理论将损害控制分为3个时期:第1期:控制严重大出血，快速去除污染，简化手术。开放性骨折24例给予急诊清创，同时给予持续骨牵引。闭合骨折给予石膏或支具外固定或骨牵引或皮牵引。骨盆骨折大出血16例，采取了髂动脉切断术，8例骨盆环严重不稳定采取了早期骨盆外固定支架术。24例血气胸患者，其中15例给予负压引流管引流。15例肝脾破裂患者，其中5例脾切除，7例肝部分切除，余给予非手术治疗。9例膀胱尿道损伤患者，其中5例实施膀胱造口，4例进行后期尿道重建。第2期:ICU的复苏与调整生理状态。48例都转到ICU，进行复苏治疗，主要是调整凝血功能、酸中毒，维持患者的呼吸通畅。第3期:若生理条件允许，应该实施延期的骨折稳定性复位与内固定处理。24例骨盆骨折中16例进行切开复位内固定术。24例股骨骨折及胫腓骨骨折中20例实施切开复位内固定术。

结 果

48例中，12例死亡，死亡率达25%。其中创伤性休克36例得到纠正;6例因失血性休克死于入院后2h内，3例因严重颅脑损伤死于入院后11h，2例因ARDS死于术后2h，1例于伤后6d因多器官功能衰竭死亡。36例随访6～18个月，31例肢体功能恢复满意，2例行截肢术，3例轻度跛行、行走时疼痛。

讨 论

1 DCS的发展

1983年Stone等［3］提出了腹部创伤分阶段处理方法:施行腹部Ⅰ期简化手术、复苏、Ⅱ期确定性手术。1993年由Rotondo等［4］分别报道了损害控制性外科手段救治严重多发伤，据此认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损害控制，可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了DCS的理念。该理念的推广，在实践中逐步形成了损害控制外科理念的3个阶段原则:第1:行应急性简化手术;第2:ICU复苏恢复体能;第3:进行确定性手术。DCS也由最早的腹部创伤迅速发展到骨科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的治疗。随着DCS理念的进一步推广与发展，从上世纪90年代起，损害控制骨科(damage control orthopedics，DCO)理念迅速发展并兴起，其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确定性处理，尽量避免及减少所谓因手术不当而带来的“二次打击”［5］。

2 DCS的病理生理基础

严重多发伤并发休克后常出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍，即致死三联征，机体处于生理极限状态，患者在分子、细胞和血流动力学平衡失调方面相对晚期的表现。出现上述情况时，患者已经出现严重并发症，如各种心律失常，手术视野中所有毛细血管出现难以控制的渗血，组织器官明显水肿并充满异常气味，组织温度低。

2.1 低体温 指机体中心体温＜35.0℃。创伤患者因低容量、低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收缩反应丧失，很快引起机体低温，输注冷的液体又可加重低体温的程度。低体温可抑制血小板功能，损伤凝血机制，增加纤溶蛋白的活性，凝血障碍可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心输量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移。低温时间越长，全身多脏器功能衰竭综合征的发生率越高，病死率越高。

2.2 凝血障碍 多种因素均可影响严重损伤患者的凝血功能，特别是体温过低的患者，机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。患者的体温下降，凝血促凝血酶原时间和活化部分凝血促凝血酶原时间均显著延长。低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸醋酶活性降低，血小板功能障碍及内皮能异常，从而影响凝血功能;低温对纤溶过程亦有一定的影响。此外，大量输血输液后的稀释反应引起血小板及凝血因子减少，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。

2.3 代谢性酸中毒 严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注，全身组织持续性灌注不足，细胞代谢失常，无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸，血液pH＜7.25，导致乳酸性代谢性酸中毒。血乳酸水平高低与患者预后相关，乳酸清除可反映患者复苏后氧传送和消耗的情况。乳酸清除率可预测严重创伤患者存活情况，在24h内清除乳酸者存活率为100%，而48h内清除者则为14%［6］。因此，酸中毒的程度可以作为患者预后的预测因素。因此，在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下，创伤患者不能耐受长时间的手术。

3 DCO的适应证

有学者把多发伤临床状态分为4种:稳定的、临界的、不稳定的、濒死状态。其中稳定患者仍然适用早期全面处理(ETC)，而损害控制主要应用于不稳定及濒死状态患者［7］。目前DCO治疗公认的适应证是出现“致命三联征”。Asemio等［8］提出了术中判断是否采取DCO的标准:(1)pH＜7.2;(2)碱剩余(BD)＜15Meq/L;(3)体温＜34℃;(4)含有少量血浆的血输注量＞4 000ml;(5)全血输注量＞5 000ml;(6)所有复苏补液量＞12 000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCO策略。损伤严重度评分(ISS)较低的多发伤患者，是采用ETC还是DCS尚存在争论［9］。当ISS＞25分时，要采取损害控制手术治疗，早期手术尽量简化，合并严重毁损性损伤或肢体离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命［10］。针对创伤救治，除应对合并全身重要脏器创伤、生命体征不平稳的多发骨折患者实施DCO治疗外，对伴发不稳定骨盆骨折、股骨干骨折、严重脊柱骨折等多发伤的危重患者，目前普遍观点认为采取DCO治疗要比传统ETC修复预后要好。

4 损害控制外科技术的主要步骤

严重创伤患者的急救，应从事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重患者保温。患者到达急诊室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的患者，应静脉输入温热的液体和血液。在复苏初期即应决定做DCS，较在术中才决定采用这一方案要好。在临床实践中需要掌握应用DCS的适应证。

严重损伤后机体病理生理改变的基础就是大量失血，因此控制出血是DCS的首要任务。对四肢开放性骨折、颅脑损伤可以首先加压包扎固定，明确出血点者，给予结扎止血;对于腹腔脏器损伤，发现有大出血可以应用填塞止血、肝气囊导管填塞等方法。

简化术后进入ICU，重症监护这一步骤是整个抢救过程的重点，当出血和污染控制后，患者被送入ICU继续复苏和监护，应重点针对致命三联征(即低体温、凝血功能障碍和酸中毒)进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。本组经DCS治疗患者复苏前和复苏期相比，反映上述三联征的pH、体温、凝血酶原时间和氧饱和度差异有显著性。相对于凝血功能障碍和严重酸中毒，体温的尽早恢复显得更为重要。应从救治起始时开始，包括术中都应重视保温。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键，只有中心体温超过35℃，才可能出现正常的凝血功能。临床上常常选择乳酸水平＜2.5mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、中心体温＞35.0℃、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)＜1.25，作为复苏的终点［11］。

确定性手术复苏是为了提高二次手术的存活率，但复苏时间难以确定。Johnson等［12］认为，在第1次救命手术后24～48h的“窗口期”是实施第2次计划性手术的最住时机。因为患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MOSD)尚未形成，在此时进行确定性手术可有效地降低术后患者的病死率。确定性手术主要目的是四肢骨折的内固定手术，去除外固定、实施血管、神经重建等。

［1］Mikhali I.The trauma triad of death:hypothermia，acidosis and coagulopathy［J］.ACCN Clin Issues，1999，10(1):85－94.

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［3］Stone HH，Storm PR，Milliins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，196(5):532－535.

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［8］Asemio JA，Petrone P，Roldn G，et al.Has evolution in awareness of guideline for institution of damage control improved outcome in the management of post traumatic open abdomen［J］.Arch Surg，2004，139(2):209－215.

［9］吴雪晖，罗飞，谢肇，等.应用损害控制策略治疗下肢多发性骨折［J］.创伤外科杂志，2009，11(6):507－511.

［10］杨洪昌，陈仲，吴兆祥，等.损伤控制性手术在多发骨折为主的严重多发伤中的应用［J］.创伤外科杂志，2009，11(6):515－517.

［11］Karim B.Damage control surgery［J］.J Trauma，2000，5(1):6－8.

［12］Johnson JW，Gmcias VH，Schwab CW，et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，2001，51(10):261－271.