吴军民 崔世莲，李平，顾园

(洪湖市人民医院西外科，湖北洪湖433200)

1 病 例

患者女性，42岁，农民。间歇性右下腹痛、大便不规则3月。腹部隐痛，大便呈稀糊状，2～4次/d，有时伴有粘液，无血便及里急后重感，便后腹痛症状可缓解，无发热，咳嗽、盗汗等症状。自服“氟哌酸胶囊”等药物效果不佳。否认有肺结核病史;有血吸虫感染史及病原学治疗史，经常反复接触血吸虫疫水。入院时查体:体温正常，心肺无异常体征，腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右下腹轻压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。辅助检查:门诊结肠镜检查示:①回盲部至升结肠肠腔增生性狭窄及溃疡形成;②血吸虫肠病 (近回盲部粘膜可见散在黄斑)。结肠镜下取回盲部粘膜及增生组织病检示:粘膜下可见近远期血吸虫卵及粘膜组织慢性炎伴糜烂。胸片提示陈旧性结核钙化灶，腹部站立位平片提示肠腔少量积气。腹部B超未发现异常。实验室检查:血常规、尿常规无异常，大便潜血实验阳性，血吸虫抗体阳性，肝功能示:ALT 68u/L，AST 62u/L。诊断为“肠血吸虫病结肠增殖型”。

考虑肠血吸虫病结肠增殖型易出现恶变及梗阻，建议患者手术治疗，但患者因经济困难和农忙拒绝手术。遂行护肝、血吸虫病原学治疗及药物保留灌肠 (生理盐水100ml+吡喹酮片400mg+糜蛋白酶4000IU+地塞米松针5mg)，治疗10d后，患者大便稍成形，肝功能正常出院。患者出院约两月后出现脐周间歇性隐痛伴腹胀，大便仍不规则，于是来院行手术治疗。术中见腹腔内有少许淡黄色渗液，回肠末段与左侧腹壁粘连成角，分离粘连后，见粘连处近端约15cm处有一狭窄环，近端肠管扩张肥厚，粘连处与盲肠之间肠管呈节段性狭窄，部分肠管壁肥厚，回盲部可触及约3.0cm×3.5cm×4.0cm大小的肿块，质地偏硬，肠系膜淋巴结有肿大。术中诊断为“不全性肠梗阻;回盲部肿块性质待查”，行“右半结肠切除术”(切除回肠约60cm)。术后病检结果示:① (回盲部)淋巴结结核性炎;② (回盲部)肠组织肠管一处可见肉芽肿性病变 (考虑结核性感染)。术后第3天腹腔引流管管内引流液增加至1000ml左右，加用异烟肼针剂静滴及利尿剂静注，并加强支持治疗，患者术后第8天，腹水消退，病情恢复顺利，切口拆线后转本地疾病控制中心治疗。随访半年病人渐康复。

2 讨 论

肠结核为一种特殊的结核病，多继发于肺结核，原发性肠结核较少见，好发于回肠末段及回盲部。病理分型大致分为溃疡型、增生型，临床上兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核［1］。溃疡型多合并有活动性肺结核，因此可有低热、盗汗、乏力、消瘦，食欲不振等全身症状。在此基础上可有腹部隐痛、腹泻、便秘等症状［2］。增生型病程长，全身症状不明显，临床表现不典型。该型病理特点为粘膜下层有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。肠结核在结肠镜下可见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。溃疡型X线胃肠钡餐造影表现为钡影跳跃征象［1］。而肠血吸虫病形成较大肉芽肿时可以使肠腔狭窄，造成梗阻，多发生于乙状结肠和直肠。在血吸虫病流行地区是大肠梗阻的常见原因［2］。可表现为腹痛、腹泻、便秘，或者腹泻与便秘交替，可有血便和粘液便，严重者出现不完全性肠梗阻。部分病人可在左下腹触及肿块或痉挛性索状物，有压痛感，结肠内亦有肉芽肿，可出现恶变。血吸虫抗体多为阳性，活检可发现粘膜下有近远期血吸虫卵。

上述两种疾病有许多相似之处。分析误诊原因有以下几个方面:①肠结核的发生率目前较低，医师缺乏对该疾病的认识和警惕，尤其是没有活动性肺结核症状的病人，临床医生不容易考虑到此病。②医生专业知识的局限性，肠血吸虫病为地方病，我院又是血吸虫病专科医院，来我院就诊的此类患者非常多，所以容易出现误诊。③盲目、过度相信结肠镜报告及镜下组织活检结论。误诊后分析当时医生取活检时可能所取组织钳夹过浅或过少，致病检时未能找到结核杆菌。④医生采集、分析病史不认真、不仔细，出现有价值线索遗漏也是出现误诊的重要原因之一。患者胸片检查提示陈旧性结核钙化灶，结肠镜检查提示病变位置为回盲部，但如此有鉴别价值的线索被忽视。因此，为避免出现肠结核误诊、漏诊，临床上应做到以下几点:①医生应提高对该疾病的认知;②采集病史要认真、仔细，不要漏掉细小的、有价值的线索;③对有右下腹疼痛症状的病人的诊断，除考虑到常见病、多发病以外，还应考虑到肠结核等少见的炎性肠病的可能，并认真、仔细加以鉴别。

［1］叶任高.内科学 ［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2000:418-420.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1994:1199.