滕范文，张史飞，屠永刚

肘部损伤“三联征”是指肘关节后脱位，同时合并冠状突和桡骨头的骨折［1］，是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重的复杂肘关节损伤。若处理不当可能引起肘关节的复位后不稳定、关节僵硬及迟发性肘关节病等严重不良后果。我院于2011年3～5月收治的2例肘部损伤“三联征”患者，现将治疗体会总结如下。

临床资料

1 一般资料 例1，女性，26岁，受伤至就诊时间为1h，高处坠落伤致右肘关节后脱位同时合并桡骨小头脱位、肱骨外髁骨折和尺骨冠状突骨折。例2，男性，46岁，受伤至就诊时间为16d，高处坠落伤致右肘关节后脱位同时合并桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折。冠状突骨折根据Rogan-Morry分型:Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。桡骨头骨折根据Mason分型为Ⅲ型。例1来院后先对肘关节脱位进行手法复位和石膏托临时固定;例2已在外院对肘关节脱位进行手法复位和石膏托固定。择期行手术治疗。受伤至手术时间为5～18d。术前常规行CT扫描三维重建。本组患者均无血管、神经损伤。手术采用螺丝钉、钢丝固定。

2 治疗

2.1 手术方法 本组均采用单一的肘关节外侧Kocher入路，沿肱骨远端外侧嵴向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开，再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘关节的外侧副韧带和关节囊。该部分结构已撕裂，经原始损伤所造成的“自然径路”进入肘关节，以避免软组织结构的进一步损伤。经该入路由深至浅依次修复下列结构:冠状突骨折、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。例1在冠状突骨折的显露和固定时将原先脱位的肘关节再次向后脱出，并将尺骨近端稍向外侧撬出，直视下在冠状突基底钻孔，将冠状突骨折块准确复位，用钢丝由尺骨掌侧向背以“抽拉”方式固定。例2因受伤时间较长，肘关节再次向后脱出困难，仅将尺骨近端稍向外侧撬出，同时旋后前臂，亦能直视下显露冠状突骨折。在冠状突基底钻孔后，用钢丝将此小骨片以"抽拉"方式固定。桡骨头骨折采用螺钉和钢丝固定，并将钉尾及钢丝尾埋入软骨下。待上述结构修复完成，必须检查肘关节的稳定性，2例均有关节囊、肘关节外侧副韧带及伸肌起点的损伤，均行原位修复。

2.2 术后处理 术后均采用石膏托屈肘90°位、旋前位固定。术后1周开始限制性的肘关节被动活动，上、下午各1次，其余时间仍予石膏固定。术后3～4周即去除石膏外固定，仅用三角巾悬吊保护，并可进行限制性的肘关节主动活动。进行肘关节早期康复训练时，尽量避免在前臂旋后位进行功能活动，肘关节的活动范围要控制在30°～120°，避免肘关节的完全伸直和过度屈曲。

3 结果 本组2例随访8～12周，骨折已骨性愈合，肘部屈伸活动度 110°～120°，前臂旋转活动度 160°～170°;2例Mayo肘关节功能评分(MEPS)94分(优)。均无伤口感染，伤口Ⅰ期愈合，例2术后出现骨化性肌炎。

讨 论

对于肘部损伤“三联征”手术入路的选择，早期有部分学者主张采用后正中入路，但由于软组织的剥离损伤较大，而逐渐不再使用。现多数学者［2］认为，单纯外侧Kocher入路大多能解决问题，如果还不能很好显露或复位固定，可加行内侧入路来完成手术。我们认为采用单一肘关节外侧Kocher入路，经损伤造成的“自然径路”，可以清楚地显露外侧韧带、关节囊、桡骨小头，将原先脱位的肘关节再次向后脱出，将尺骨近端稍向外侧撬出并配合前臂旋转能直视下显露冠状突，并能直视下固定冠状突、桡骨头和肱骨外髁，修复关节囊、外侧韧带和伸指总肌止点。对于不需要修复肘关节内侧副韧带的病例，是一种临床可行且疗效满意的手术方法，且一般不会因为对冠状突骨折的显露不佳和无法固定而需要附加肘关节的内侧切口。本组2例均采用单一肘关节外侧Kocher入路，我们体会操作简单、暴露清楚、固定方便。

目前对于复杂的冠状突骨折还没有统一的治疗意见［3］。目前认为肘部损伤“三联征”中冠状突尖部的骨折是由纵轴方向压缩剪切暴力所引起的，而不是关节囊或肌止点的撕脱骨折，虽然是冠状突的尖部骨折，仍然可能发生肘关节的不稳，故对于冠状突骨折都应尽可能地予以修复。对于冠状突Ⅰ型骨折在冠状突基底向尺骨背侧钻孔，用不可吸收线或钢丝抽拉固定;对于冠状突Ⅱ型骨折，如骨折块较大，可用空心螺钉或普通螺钉固定。经肘关节的外侧入路可以将螺钉由尺骨掌侧向背侧固定，显露时只需将原先脱位的肘关节再次向后脱出，并将尺骨近端稍向外侧撬出，从而实现对冠状突骨折块直视下的准确复位和进行由尺骨掌侧向背侧的螺钉固定。

对于肘部损伤“三联征”中的桡骨头骨折，应尽一切努力进行内固定修复，以恢复肘关节外侧的骨性支撑。对于MasonⅠ型桡骨头骨折，可用Herbert螺钉固定，或以微型螺钉固定并将钉尾埋入。对于MasonⅡ型和Ⅲ型桡骨头骨折，可酌情应用微型螺钉或微型接骨板螺钉固定，微型接骨板放置于“安全区”;只有当桡骨头骨折严重粉碎而无法固定时，才考虑切除并进行桡骨头假体置换。要充分认识到桡骨头对肘部和前臂功能恢复的重要性，特别强调，单纯的桡骨头切除在肘部损伤“三联征”中应视为禁忌，因为桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构，其作用仅次于尺骨的冠状突;且在肘内侧副韧带损伤的情况下，桡骨头是最主要的外侧稳定结构。单纯的桡骨头切除，必将带来肘关节的不稳定、肘腕关节痛和肘关节的功能障碍。

一般认为，在肘部损伤“三联征”患者的非骨性结构损伤中，肘关节的前关节囊、外侧副韧带和伸肌总腱的损伤是一定要修复的;而肘关节内侧副韧带的损伤在大多数情况下无需修复。但如果发现有肘关节的不稳定，可再做肘内侧切口修复肘关节的内侧副韧带，甚至加用铰链式外固定支架，增加肘关节的稳定性。本组2例均有关节囊、肘关节外侧副韧带及伸肌起点的损伤，经肘关节外侧入路修复上述结构后未再出现肘关节不稳，故均未行肘内侧切口，也未加用铰链式外固定支架。

术后肘关节早期康复训练，对于肘关节功能恢复至关重要。锻炼时尽量避免在前臂旋后位进行训练，因为在前臂旋后位进行肘关节的活动对冠状突骨折的影响较大。本组2例术后1周开始限制性的肘关节被动活动，上、下午各1次，其余时间仍予石膏固定。术后3～4周即去除石膏外固定，仅用三角巾悬吊保护，并可进行限制性的肘关节主动活动。

由于本组患者仅有2例，且随访时间短，对于肘部损伤“三联征”的远期疗效和并发症还需要更大样本和更长时间的随访，仍有待于进一步的临床研究和评估。另外骨化性肌炎的发生与患者手术时间较晚是否有关，尚需进一步研究。

［1］ Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults［M］.4th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:929-1024.

［2］ Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations withy radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(6):1122-1130.

［3］高堪达，王秋根，高伟，等.肘关节恐怖三联征的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(1):98-100.