方南元，薛博瑜，金 实，孙晓琦

（南京中医药大学中医学一级学科，江苏南京210046）

“柴胡劫肝阴”经纬探析

方南元，薛博瑜，金 实，孙晓琦

（南京中医药大学中医学一级学科，江苏南京210046）

持“柴胡劫肝阴”论者认为，柴胡升散动阳，有劫耗阴液之弊，温热病阴虚水亏尤忌；否“柴胡劫肝阴”论者认为，柴胡本无温燥之性，具解热、疏郁之功；还有学者认为，南北柴胡不同导致其功用认识不同，及柴胡非指单药而为柴胡汤剂等。柴胡临床使用，需注意不同功效取效剂量有异，适当炮制和配伍等方法可达到治疗疾病的目的。

柴胡；肝阴；产地；功效；小柴胡汤

“柴胡劫肝阴”作为一种学术观点明确提出，首见于林北海重刊张司农《治暑全书》序文中，对后世医家诊疗行为影响较大，引发较多争议。

1 持“柴胡劫肝阴”论者

持此论者多认为，柴胡具升散之性，升阳的同时易扰动相火，临床易出现或加重肝肾阴亏、气阴耗伤的证候。明·缪希雍谓“柴胡性升而发散，病人虚而气升者忌之，呕吐及阴虚火炽炎上者，法所同忌，疟非少阳经者勿入，治疟必用柴胡，其说误甚。不可久服，亦无益精明目之理。”张景岳称“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗、大能泄气，断非滋补之物，凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气。盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者，营即阴也，阴既虚矣，尚堪再损其阴否”。李梴《医学入门》认为柴胡对于“元气下绝，阴火多汗者，误服必死。”这些医家均提出疾病证属阴虚水亏或阴虚火旺、虚火上炎者，不宜应用柴胡。据统计叶氏《临证指南医案》治疟案142例中，用柴胡仅占0.7％［1］。王孟英《温热经纬》也针砭幼科时弊，“一见发热，既以柴葛解肌，初不究其因何而发热出也。表热不清，柴葛不撤，虽肝风已动，瘛已形，犹以风药相虐，亦不慎乎。”在治疗疟疾时，王孟英将疟分为正疟和时疟，认为正疟当用仲景小柴胡汤；时疟多属风温、湿温、暑热、伏邪，当避免用柴胡剂。有学者［2］统计《温热经纬》中用柴胡治疟仅4例，除1例正疟小柴胡汤证外，余用柴胡剂，多去参、夏、姜、枣等辛温之品，甚至仅余柴胡1味。《王旭高医书六种》载有治肝30法，在疏肝法中，“如肝气自郁本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、青皮、橘叶之属。”独不列入柴胡。

现代医家岳美中认为，柴胡是解郁疏肝的主药，但若肝阴不足，主张不可滥投柴胡，认为“仅在舌苔白润，脉弦或濡，并有柴胡证，方可应用。”北京中医药大学王绵之［3］曾治疗1例患者服用单味柴胡经年，出现头晕头痛，烦躁易怒和精神症状，经予重镇潜阳、养阴生津、镇静安神后好转，认为柴胡确实有劫肝阴的不良反应。现代动物实验也有相关支持的论点，如孙蓉等［4］应用临床人常用柴胡日用生药量60倍（15g/kg）给SD大鼠连续灌胃，1个月后病理检查发现肝细胞脂肪变性，认为柴胡长时间、大剂量使用可造成大鼠肝损伤。

综观持“柴胡劫肝阴”论的中医大家，主要立足点在于凡病耗气伤阴，津液亏损，或肝肾阴亏者，不宜应用柴胡，因柴胡具升散之性，易于扰阳，对于肝肾阴亏之质，或久病阴液耗伤之体，有劫耗阴液之弊。

2 否“柴胡劫肝阴”论者

该观点认为，柴胡味苦性平微寒，《神农本草经》称其上品，能“去心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，认为柴胡并无温燥之性，何谈伤阴弊端？张仲景《伤寒论》柴胡剂不但用于外感，还广用于杂病、妇人病。明·李时珍谓“柴胡平肝胆三焦包络相火，及头痛，眩晕、目昏赤痛障翳，耳聋鸣等证。”认为柴胡对肝火旺者亦所适用。清·叶天士《幼科要略·疟门》云“幼科庸俗但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属”，是对于当时医家习用柴胡剂通治各类发热疾病提出批评意见，并非一概否定柴胡的使用。伤寒名家徐灵胎对叶天士倡言“柴胡劫肝阴”抨击尤烈，谓“此老终生与柴胡为仇，何也？”贾九如《药品化义》亦说“阴虚劳怯致身发热者，以此佐滋阴降火汤，除热甚效”。

近代医家章次公［5］根据《本经》记载，结合自身临床应用柴胡经验，总结柴胡的作用有3：一为解热；一为泻下；一为祛瘀。尝谓“柴胡具有解热及泄下作用……用其通便泄浊，稳当无比。”临床常用吴又可达原饮加柴胡治疗湿温病，认为柴胡之作用不外此三端，斥“柴胡激动肝肠，非阴虚之人所宜服，柴胡性升窜散，非江南之人所宜服”为邪说。姜春华［6］常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，既使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的不良反应。现代学者［7］认为，叶天士“柴胡劫肝阴”之说，是针对当时医家“习惯用柴胡剂治疗温热病”而设，并非对柴胡的一概偏废。认为肝脏以血为体，以气为用，临床多肝用为病，对于肝脏疏泄不及，气机郁而不伸，仍当以疏肝理气为法；对于肝热、肝火证者，在清肝泻肝的同时佐以疏解之法，以散郁火，“柴胡劫肝阴”是指柴胡应用不当，辨证不确所致，其过当责之于医，不可责之于药。有学者［8］用柴胡疏肝散随症加减治疗慢性胃炎、胆囊炎，胃阴亏损或火郁胃热者减炙甘草、川芎、香附，加川楝子、黄精、扎参、枸杞子，或少量泄热清火药物，患者多用药6～9个月，均未观察到明显肝阴亏损表现。

3 其他观点

3.1 不同产地柴胡功用不同 根据文献［9］记载，唐代以前柴胡多用北柴胡，及至唐宋后，南柴胡开始在江浙地区使用较多，目前全国大多数地区应用以北柴胡为主。《本草汇言》称“北柴胡清热，治伤寒邪热也；软柴胡清热，治肝热骨蒸也。……然又有真藏虚损，原因肝郁血闭成劳，虚因郁致，热由郁成，软柴胡亦可相机而用。”指出仲景《伤寒论》大、小柴胡汤用北柴胡；脾虚劳倦，用补中益气汤，妇人肝郁劳弱，用逍遥散、青蒿煎丸少佐柴胡，俱指软柴胡。王正公［10］认为“柴胡劫肝阴”中的柴胡应为南柴胡，认为提出和赞同该观点者多为江南医家，北柴胡长于推陈致新，而南柴胡药用茎叶，长于发汗解表，升举清阳，疏解肝胆郁滞之气，其劫耗肝阴之弊亦较为显著。

3.2 非单指柴胡，而为小柴胡汤 有学者［11］认为，叶天士倡言的“柴胡劫肝阴”，非专指柴胡药味而言，是指整个小柴胡汤，试观小柴胡汤，……方中有姜夏之辛燥，参枣之甘温，只能和解半表半里之邪，而不可施之于肝热阴虚之症，否则定是劫阴无疑。葛根竭胃汁，也是说葛根汤中有麻桂之辛温，用之于邪火伤胃之病，当有竭汁之虞。

4 柴胡临床使用要点

首先，柴胡的作用一般可分为疏解表邪、调和肝脾、升举清阳，治疗的疾病一为寒热往来，一为肝脾不调，一为阳气虚陷。其中清热作用用量宜大，调和肝脾用量宜中，升阳举陷用量宜小。南柴胡长于发汗解表，升举清阳，能疏肝胆之气以解肝郁；北柴胡长于推陈致新，疏解寒热邪气以及痰热，其疏导邪气、退热的作用，优于南柴胡。［13］其次，柴胡经过适当炮制，作用主治亦有不同［14］。生柴胡中挥发油含量相对较高，长于解表退热；醋炙后，柴胡皂甙含量，水溶性浸出物含量，醇溶性浸出物含量均较生品高，而挥发油含量相对偏低，有较强的促进泌胆作用，能缓和柴胡升散之性，增强疏肝解郁作用。再次，不同证型应用柴胡仍须适当配伍。无论南柴胡、北柴胡，均非养阴柔润之品。肝为刚脏，易受柔药，在应用柴胡的同时，宜加入养肝柔肝之品，如生地黄、白芍等，一来养其肝体，二来复其肝用，二者相辅相成［15］。对于肝郁日久，化火伤阴，阴虚火旺；或久病体虚，肝肾不足，阴虚络瘀者，可以在养阴生津、清热凉血的基础上酌配柴胡引经。

［1］何新慧．《临证指南医案》柴胡应用探析［J］．上海中医药大学学报，2008，22（2）：20－22．

［2］陈养和．对王孟英运用加减小柴胡汤治疗疟疾医案之分析［J］．中医杂志，1959（8）：43－44．

［3］王绵之．王绵之方剂学讲稿［M］．北京：人民卫生出版社，2005．

［4］孙蓉，黄伟，李素君，等．关于“柴胡劫肝阴”的源流发展与初步实验研究［J］．中国药物警戒，2009，6（10）：577－580．

［5］章次公．药物学［M］．上海：上海千顷堂刊印，1949．

［6］姜春华．姜春华论医集［M］．福州：福建科学技术出版社，1986．

［7］谢旭善．柴胡劫肝阴小议［J］．山东中医杂志，1994，13（4）：181．

［8］唐学游．柴胡劫肝阴质疑［J］．吉林中医药，1990，10（1）：47．

［9］宋·苏颂．图经本草［M］．福州：福建科学技术出版社，1988．

［10］王正公．论柴胡的品种与其功能、特性的关系［J］．上海中医药杂志，1964（9）：27－30．

［11］陈道权．柴胡劫肝阴葛根竭胃汁之我见［J］．江苏中医，1961（3）：32．

［12］成一丹，兰赛君．再议柴胡“劫”肝阴［J］．吉林中医药，2010，30（1）：68．

［13］佟凯航，赵建军．柴胡疏肝散加减治疗抑郁症38例［J］．吉林中医药，2007，27（5）：23－24．

［14］杜进军，刘惠武，吴鸿斌，等．疏肝养阴法在肝病治疗中的应用探讨［J］．吉林中医药，2012，32（9）：867－868．

R282.71

A

1007－4813（2013）02－0344－02

2012－10－22）

江苏高校优势学科建设工程（苏政办发［2011］6号）。

方南元（1981－），男，硕士，讲师。研究方向：中医肝胆病学方向。