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车祸致闭合性腹部伤190例诊治分析

2013-03-31松滋市中医院外科湖北松滋434200

长江大学学报(自科版) 2013年21期
关键词:脏器外伤休克

陈 刚,黄 斌 (松滋市中医院外科,湖北 松滋434200)

交通事故及高处坠落、挤压等均可致闭合性腹外伤,病情较复杂且多合并多系统、多器官损伤,伤情复杂多变,给诊断及治疗带来困难。结合我科近10年来收治的该类病人,就其特点及救治情况总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组190例,其中男性131例 (68.9%),女性59例 (31.1%)。年龄11~72岁,以青壮年为主,20~50岁有132例 (69.5%)。就诊时间:伤后1~2h内就诊数73例 (38.4%),2~8h42例(22.1%),8h后70例 (38%),5例由外院转入。就诊时昏迷13例 (6.8%),血压明显下降42例(22.1%),合并颅脑损伤23例 (12.1%),合并胸外伤32例 (16.8%),合并骨折40例 (21.0%)。临床表现:腹痛172例 (90.5%),休克42例 (22.1%),昏迷13例 (6.8%),气急、呼吸困难14例(7.4%),单纯腹胀者5例 (2.6%)。

1.2 诊断与治疗

入院后在最短时间内完成病史采集及常规体检,均行诊断性腹腔穿刺,有的行多点穿刺,大部分行B超检查。腹穿有不凝固血液合并休克者紧急手术;对腹穿阴性患者有明显腹痛、腹胀而生命体征稳定者行CT检查;对B超、CT检查阴性而有腹膜炎体征者行腹部立位平片检查。诊断结果:均行腹穿,162例穿刺阳性 (85.2%);B超检查130例,阳性率90%;CT检查30例,阳性率100%。手术治疗160例 (84.2%),保守治疗30例 (15.8%)。

2 结 果

本组4例死于失血性休克,3例死于重型颅脑外伤。有10例术后出现消化道瘘、肠梗阻等,均行保守治疗痊愈。非手术治疗中2例中转开腹后痊愈。

3 讨 论

闭合性腹部外伤常合并其他系统或脏器损伤,各脏器损伤的症状体征易相互掩盖,极易漏诊,延误诊治。要从整体观念进行综合权衡,抓住主要方面,重点突出,合理决定诊疗程序,在全面细致了解病史和体检的基础上,合理选择辅检,尽可能采用简便快捷的方法。

诊断性腹腔穿刺是诊断闭合性腹腔外伤的首选方法,其安全、迅速、准确。观察穿刺液的性质可大致明确具体受损脏器,若为不凝固血液,则大多为实质脏器破裂出血;若为消化液及肠内容物,可明确为胃肠道损伤;若为胆汁,则为肝胆管损伤。若1次穿刺阴性,而仍疑有腹部脏器损伤者,可多次、多点穿刺[1]。

B超亦是闭合性腹外伤的有效诊断手段,其方便、快捷、无创早已为大家熟知,对腹腔积液量小、穿刺阴性者B超仍可提示。CT分辨率高,能弥补B超不足,为进一步治疗提供可靠依据,但CT较费时,需搬动病人,只适宜生命体征较稳定者。腹部正位平片对空腔脏器穿孔者诊断率较高。

腹外伤常合并多处伤及失血性休克,病情较危急,首先应积极抗休克治疗,迅速建立有效静脉通道,恢复血容量,改善微循环,保证重要脏器供血。多数学者主张出血未得到控制时,采用控制性复苏策略,即不强求将血压维持在正常水平,而是保持在可接受水平 (平均动脉压50mmHg以上)即可。

腹外伤大多需手术治疗,手术方法的选择直接关系到预后,术中必须权衡利弊。损伤控制外科(DCS)是近年来创伤救治观念的重要进展,其基本策略是不要求Ⅰ期完成确定性手术,而是采用最为简洁有效的措施快捷止血,控制空腔脏器导致的污染,尽快解决手术[2]。待72h后病人生命体征稳定,内环境得到初步纠正后再进行Ⅱ期确定性手术,包括损伤组织的切除与重建。在手术检查过程中要全面,以免遗漏胰腺、十二指肠、膈肌等较隐蔽部位。本组中1例胆总管损伤术后再次探查发现引流管持续引流出胆汁。

闭合性腹外伤合并其他脏器或系统损伤者,需理清头绪,分清主次。合并胸外伤,如血气胸,应先闭式引流,以免术中麻醉正压通气致张力性气胸致命;合并呼吸道梗阻者需清理呼吸道,保持气通通畅;合并颅脑损伤,如无颅内高压或脑疝形成,可先处理腹外伤,否则视腹外伤性质决定顺序。若系实质脏器破裂出血,需同时行腹部及颅脑手术;若系空腔脏器穿孔,则待颅脑手术后再行修补;若腹外伤合并骨折,应先控制活动性出血,临时固定骨折。

闭合性腹外伤的保守治疗需严格掌握指征,主要依据:血流动力学稳定,无腹膜炎体征,腹腔积液量少并排除空腔脏器穿孔,在保守治疗过程中严密观察。若出现下列情况需中转开腹:①血压下降,脉率增快;②动态B超或CT提示积液量逐渐增加;③腹膜炎体征逐渐加重;④膈下游离气体;⑤难以纠正的休克[3]。

总之对于严重腹外伤尤其是合并多处伤的救治必须争分夺秒,合理选择治疗方法,遵循简便、有效、快捷的原则,迅速制定治疗方案。本着抢救生命第一,功能性恢复第二原则,着眼大局,关注整体,防止遗漏,分清主次,不断提高其抢救成功率。

[1]徐文怀 .实用危重病医学 [M].天津:天津科技出版社,1997:154-155.

[2]王基 .实用危重病医学 [M].天津:天津科技出版社,2001:1009-1020.

[3]朱红春 .腹部外伤诊断探讨 [J].临床急诊杂志,2003,4(1):37-38.

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