刘喜华 魏 超

我国社会医疗保险欺诈研究综述

刘喜华 魏 超

（青岛大学 经济学院，山东 青岛 266071）

社会医疗保险市场固有的信息不对称性，导致社会医疗保险欺诈案件时有发生。常见的欺诈形式主要表现为冒名顶替、病因作假以及各种报销资料作假等。中国的社会医疗保险制度起步较晚，在付费制度、管理模式、价格补偿模式、保险监管等方面存在许多亟待解决的问题。为减少社会医疗保险欺诈现象的发生，一方面可通过分析疑似索赔数据来识别可疑欺诈，另一方面可通过借鉴国外反欺诈的成功经验，从改革当前的医疗保险制度、建立奖惩机制、加强部门监管等方面入手采取有针对性的反欺诈措施。

社会医疗保险；欺诈行为；信息不对称

自我国社会医疗保险制度实施以来，全国各地发生的医保基金诈骗案逐年增多，且呈现出大案化、复杂化、团伙化和隐蔽化的趋势。各地医保结算中心统计的（拒付）不合理住院医疗费和涉及欺诈的金额也在逐年上升。2009年，广东省保监局曾就此做过问卷调查，结果大多数保险机构认为，保险欺诈呈逐年上升的态势。显然，社会医疗保险欺诈不仅对医保基金安全构成了巨大威胁，而且还严重侵害了诚实投保人的合法权益，造成制度内的不公平，阻碍了我国社会医疗保险制度的有效运行。就此，本文在对已有的社会医疗保险欺诈文献进行综述的基础上，分析现有研究的不足之处，并针对我国国情梳理和分析具体的反欺诈对策，为我国的保险诚信建设研究与反欺诈研究提供参考。

一、社会医疗保险欺诈的理论分析

近年来，学术界对社会医疗保险欺诈问题的研究主要集中在理论方面，研究问题主要包括欺诈的类型及其表现形式、欺诈的成因分析和反欺诈措施等。

（一）社会医疗保险欺诈的类型及其表现形式

社会医疗保险欺诈作为一个复杂的社会现象，其类型和表现形式有多种多样，对此，许多文献从不同的侧重点进行了比较分析。有文献从欺诈行为主体的角度将其分为三种类型：一是医疗机构单独所为（供方欺诈），二是参保人员单独所为（需方欺诈），三是医疗机构与参保人员共同所为（医患合谋欺诈）。[1]天津市社会保险基金管理中心课题组从欺诈手段的角度将其分为冒名顶替、病因作假、报销资料作假（票据作假、处方作假、医疗文书作假、医疗明细作假、医疗证明作假）。[2]也有文献根据是否编造、夸大保险事故将其分为硬欺诈和软欺诈，其中，硬欺诈是指编造保险事故，而软欺诈是指将保险事故夸大。[3]此外，还有文献从信息非对称发生时间的角度将保险欺诈分为两种类型：一是签约之前的逆向选择，二是签约之后的道德风险。[4]

（二）社会医疗保险欺诈的成因分析

理论上，社会医疗保险欺诈发生的原因是信息不对称，实际中社会医疗保险欺诈发生的根本原因是内在利益的驱动，欺诈是由多方面因素共同造成的，学者们研究视角主要集中在以下几个方面：

1、社会医疗保险制度缺陷的视角

（1）社会医疗保险付费制度存在的问题。有文献从基金统账结合的角度将支付方式分为两种：通道式和板块式。通道式支付方式的缺点在于促使参保者加速使用个人账户，进而使用统筹基金，造成医保基金浪费；而板块式支付的缺点在于使用限制较多，阻碍社保基金的功效发挥。[5]也有文献从支付时间的角度将其分为预付制、后付制和混合制。认为预付制会降低医疗服务提供者的积极性，导致参保者得不到预期的服务；后付制会促使医疗服务提供者提供过度服务，诱导参保者过度消费；而混合制虽然理论上较为可行，但应用到病种时较为复杂。[6]此外，还有文献认为，按人头、按病种、按项目等支付方式也会因第三方支付以及参保人、医疗服务机构的主客观因素而存在较大弊端。[7]事实上，我国社会医疗保险情况复杂，付费方式多样，各地区应视情况选择付费方式。

（2）社会医疗保险管理模式存在的问题。有文献从监管主体角度分析管理模式存在的不足。首先，合管办医疗模式使监督管理机构不能有效监督医疗服务供给方的行为；其次，社会医疗经办机构主管模式同样使监督管理机构对于医疗服务信息掌握不完全，不能对其进行有效监管；最后，商业保险公司主管模式理论上较为可行，但不排除商业保险公司为了自身利益最大化而损害参保人利益的可能。[8]

（3）社会医疗保险价格补偿机制存在的问题。面对不同类型的疾病，同一种补偿机制显然不能够实现社保存在的效用最大化，对此，有文献认为，我国目前的价格补偿机制主要是指医药费用补偿。存在的问题包括因信息不对称而掌握实质信息的医疗服务机构为获取高额利润会鼓励患者小病大医，进而诱发道德风险。[9]还有文献将补偿模式定位在保大病还是保小病上，大病统筹模式使得健康的人不愿参加，而体弱的人急于参加，最终导致社保基金入不敷出；而小病补偿模式又违背社会医疗保险设置的初衷，一方面手续办理繁琐，加大了社保机构及其他相关组织的工作量；另一方面透支了社保基金，效果不甚理想。[10]

（4）社会医疗保险公平性存在的问题。有文献指出，每个公民都有参加社会医疗保险的权利，享受社会医疗保险的待遇，同时，参保的公民要承担一部分费用。[11]但目前来看，社会医疗保险覆盖并不完全，一部分人的医疗需求没有保障，同一类型的医疗保险报销比例也不尽相同，形成制度内的不公平。还有文献指出，个人承担的医疗费用也因个人收入不同而表现出对医疗保险使用的不同，收入高的患者较多使用社保基金，造成社会医疗保险制度施行的不公平。[12]

（5）社会医疗保险监管方面存在的问题。有文献指出，我国现行的社会医疗保险监管运营体系不完善，监管人才、监管硬件、监管力度不够，使得各利益主体有机可乘。[13]另有文献指出，我国现行的社保制度不能有效调动监管主体的监管积极性，为分享利益，监管主体可能放松监管态度，甚至参与到保险诈骗中去。[14]

另外，有文献认为，我国社会医疗保险制度的设计缺少“完整性”和“连续性”，参保人群分割、统筹层次不一、管办及经办资源分散等因素使得参保人的需要得不到满足，不利于社会医疗保险制度的推广。[15]还有文献认为，城乡分化、多元分割使参保人在异地就医时得不到及时的保障，进而削弱参保者继续投保的意愿，给社会医疗保险全国性覆盖目标的完成造成了障碍。[16]

2、信息不对称的视角

（1）逆向选择。有文献认为，投保人利用保险市场上的信息不对称，采取隐瞒自己的真实情况，设法使用保险人无法观察到的信息优势来骗取保险金额。[17]还有文献认为，在保险市场上，拥有高风险的人对保险有强烈的需求意愿，因此，风险损失高的人投保概率大。[18]

（2）道德风险。道德风险是造成保险欺诈的根本原因。有文献从保险市场和医疗服务市场的角度阐述了道德风险产生的根源，认为保险市场上参保人的过度需求和医疗服务机构的诱导消费造成医疗服务资源的浪费；医疗服务市场上医生和医院相关部门在交易中所拥有的信息优势产生由过度供给所引发的扩张性需求，加剧道德风险的产生。[19]另有文献从投保方、医院和社会保险监督机构主体的角度分析道德风险产生的原因，认为参保方对社会医疗保险缺乏理性认识，用保险欺诈所得来平衡缴费心理；医方道德风险的动机在于医院追求自身利益最大化；而社会保险机构是为从中获取回扣。[20]

3、不完全契约的视角

有文献认为，投保人获取保险信息的重要途径是保险合同，保险合同的完善与否直接影响投保人对保险服务的评价，而因风险发生的不确定性、信息的不对称性以及契约本身存在解释模糊等现象，投保人只能依据保险合同来选择是否投保。[21]在这种情况下，如果保险合同瑕疵明显，被保险人不会选择投保；如果在制定保险合同时，只考虑被保险人的利益，则会致使社保基金透支，发生严重的债务危机。

（三）社会医疗保险欺诈的博弈分析

研究信息不对称的非常有效的方法是博弈论，博弈论被广泛应用于保险市场，运用时可视情况选择博弈主体和博弈策略。目前，相关文献对保险欺诈的博弈分析主要分两种：

1、社会医疗保险欺诈阶段的博弈分析

有文献讨论了保险欺诈博弈达到精炼贝叶斯纳什均衡时，社会医疗保险欺诈的保险费用、患病概率、委托成本、审核概率、偿付水平之间的关系，然后尽量去设计一个既能使公众参加社保，又能使公众如实告知自己情况的保险合同。[22]还有文献从信号传递的角度研究保险合同相关系数之间的关系，认为社保机构是风险中性的，而参保者和医疗机构是风险规避的，他们都根据对方发出的信号选择自己的最优策略。[23]

2、社会医疗保险欺诈主体的博弈分析

有文献认为，医疗服务提供方在与相关主体进行博弈时占据主动地位，如果社会医疗保险监督机构难以监测医疗服务提供方的行为，对医疗服务机构的违法行为惩罚力度较小，直接导致医疗服务提供者乱收费用，诱导患者过度消费。[24]也有文献认为，由于参保人在就医时是第三方付费，而社保机构不能获取参保人足够的医疗诊治信息，会诱使参保人去努力获取高质量的服务。如果社保机构有足够成本去检查参保人的诊治信息，则会降低参保人实施保险欺诈的可能性，进而使第三方付费制合理运行；反之，实施检查成本过高，参保人进行保险欺诈的可能性偏大。[25]

二、社会医疗保险欺诈的实证研究

目前，国内对于社会医疗保险欺诈的实证研究主要包括两个方面：一是保险欺诈的识别，二是保险欺诈的度量。保险欺诈识别是指通过统计分析已经发生的索赔数据来识别可疑索赔请求；保险欺诈度量是用来衡量保险市场上的欺诈概率，计提保险欺诈风险准备金。

对于社会医疗保险欺诈的识别，较早应用的是数据挖掘和信息融合技术，有文献认为，可以通过建立孤立点挖掘可疑数据，进而用识别规划理论识别异常数据。[26]近年来，神经网络识别开始在保险市场上应用，有文献尝试用统计分析与神经网络相结合的方法，采用Logit离散模型获得的指标构建BP神经网络，提高保险欺诈识别的准确率。[27]

对于社会医疗保险欺诈的度量，有文献采用ECM和Engle-Granger协整检验等动态计量方法，通过收集相关数据对我国医疗保险费用如何分担问题进行实证研究，以确定医疗保险费用的合理分担比例。[28]另有文献采用Probit模型，利用一家大型保险公司提供的保险单数据，实证分析健康保险市场上的道德风险，结论是国内保险市场确实存在道德风险，而且普通疾病的道德风险大于重大疾病。[29]还有文献借鉴损失分布法，采用聚合风险精算模型，运用蒙特卡洛模拟法对部分新农合欺诈数据进行实证度量分析，并计算出每年需要计提的欺诈风险准备金。[30]另外，有文献基于成本—收益视角，采用结构方程模型，对社会医疗保险欺诈行为进行实证研究，结论是欺诈成本和欺诈收益对欺诈行为有直接影响，且成本的影响大于收益。[31]

三、社会医疗保险欺诈的防范措施

通过借鉴其他国家的反欺诈经验，结合我国的具体国情，许多文献分别从医疗保险制度优化与改进层面以及技术手段和法律层面上提出了社会医疗保险反欺诈的对策建议。

（一）改革现有的医疗保险制度

结合我国现行的医疗保险制度。改革主要从以下几个方面进行：

1、改革现行的医疗保险费用支付方式。我国医疗保险费用支付方式多种多样，基本是单一使用，难以“对症下药”。对此，有文献建议针对不同地区、不同类型疾病及其医疗服务建立多元化、复合式的支付方式，以总额预付制为基础，采用预付制和后付制相结合的支付方式。[32]还有文献认为，可以根据专家门诊、急诊、住院、门诊等不同就医类型选择不同的主要支付方式（即DRGs），再辅助以其他支付方式，保证医疗服务效果的同时节省医疗成本。[33]

2、构建合理医疗成本分担机制。有文献指出，可以设置公平起付线，对于低收入者设立较低的起付线，而对于高收入者相应提高起付线；还可以设置合理的自负比例，部分医疗费用由患者自行承担，降低参保人的道德风险。[34]此外，医保机构还可以设定最高支付额，超过最高支付额的部分由患者承担，用以鼓励参保者理性使用医保基金。

3、建立医疗保险市场信息管理制度。有文献指出，可以完善医疗保险市场的信息披露机制，减少信息不透明，约束医疗服务提供方的不当行为，让患者清楚自己的病情，减少信息不对称风险。[35]还有文献认为，可以加强相关档案信息的管理，包括参保者的就医信息、医生的行医记录等，将这些信息在全国社保范围内整合，有利于推进我国社会保险的信息化建设进程。[36]

4、推进医药分离体制改革。医方诊治患者病情的同时开出一系列高价药品，造成药品滥用。如果实行医药分离制度，一方面会促使医方尽职履行职责，开出合理药方，规范用药用量；另一方面会使患者在花费最少的情况下得到最好的医治，降低了患方道德风险发生概率。

（二）完善相关法律法规，建立相关奖惩制度。可以分别针对社保机构、医疗服务提供者、参保人、社会上的专门欺诈团伙建立详细完备的法律法规，一旦出现诈骗现象，可以做到有法可依，避免出现法律漏洞。其次，对于一定期间内没有发生过社会医疗保险欺诈事件的医疗服务提供者和参保人，以及主动去识别制止医疗保险欺诈行为的社保机构给予适当的奖励；而对于多次参与保险欺诈的医疗服务提供者和参保人、协助保险欺诈的社保机构给以严厉的惩罚。

（三）推进诚信体系建设。首先，加大保险诚信宣传力度，建立社会信用机制。其次，要加强医疗服务提供者的职业素质教育，在医院内部营造诚实信用的氛围，推广实行诚信评估系统，为医生更好的履行职责提供动力。最后，对于参保人要从根本上树立正确就医的观念，为推进我国保险事业的发展贡献力量。

（四）加强相关部门的监督管理。有文献认为，可以成立一个专门监督医疗保险的独立于医患保三方的非盈利性组织，各地医疗保险机构将可疑索赔请求交由该组织审核，一方面可以准确判断是否是保险欺诈行为，另一方面可以减少相关的费用支出。还有文献认为，除了国家机构监管外，社会各界在社会保险监督的运行中发挥着举足轻重的作用，如社会媒体、审计机构、社会公众等都可以参与到监督中去。[37]

综上所述，针对社会医疗保险欺诈的研究，国内文献更多的侧重于社会医疗保险欺诈的类型、表现形式、形成原因、防范措施等理论分析，研究方法主要是运用信息不对称和博弈论。近年来，社会医疗保险欺诈的实证分析主要集中于欺诈的识别，运用的方法包括粗糙集理论、神经网络模型、Tobit回归模型等，而对于实证的度量分析则显得凤毛麟角。总的来说，我国社会医疗保险欺诈问题研究的起步较晚，虽然研究此问题的相关文献也已经有许多，但是缺少系统性，结合实际的实证研究需要进一步探讨。

总之，从社会医疗保险欺诈研究的发展趋势来看，未来的研究方向主要集中于以下几点：首先，欧美等发达国家的社会保障机制相比我国更加完善，社会医疗保险欺诈的研究也比我国要早，且体系相对成熟。因此，可以充分借鉴国外的相关研究经验，结合我国目前情况，从研究对象、研究形式、研究模型等方面形成比较系统的研究体系。其次，对于社会医疗保险欺诈的研究方法，可以尝试采用多种方法交叉结合，如以博弈论为基础，融入计量模型和统计模型等等。

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责任编辑：胡燕京

The Research Review on China's Social Medical Insurance Fraud

LIU Xi-hua WEI Chao
(College of Economics, Qingdao University, Qingdao 266071, China)

The information asymmetry of social health insurance market leads to social health insurance frauds. Various fake reimbursement materials are the main form of frauds. Having a late start, social health insurance system in China is faced with many problems to be solved in payment system, management, price compensation mode, insurance regulation and other aspects. In order to reduce social health insurance frauds, the previous fraud claims data can be used to identify frauds. Furthermore, some specifc anti-fraud measures should be taken, such as reforming the current health insurance system, establishing incentive mechanisms, and strengthening the sector regulation .

social health insurance;fraudulent conduct ; asymmetry of information

F840

A

1005-7110（2013）06-0015-05

2013-09-30

国家自然科学基金面上项目（71273148）、山东省自然科学基金项目（ZR2010GM003）阶段性成果。

刘喜华（1965-），男，山东胶州人，青岛大学经济学院教授，主要研究方向为金融风险管理与保险经济学等；魏超（1988-），女，山东潍坊人，青岛大学硕士研究生。