刘 蕾

(山东省泰安市宁阳县第一人民医院 271400)

目前治疗子宫良性疾病的方法已很多，但是子宫切除术仍被认为是最有效的方法之一。随着医学事业的发展，经腹全子宫切除术及次全子宫切除术已非常成熟，术后并发症发生率明显降低，术后性生活满意度成为患者夫妻双方及医生共同关注的焦点，本文将从解剖生理学、内分泌及心理因素等方面总结全子宫切除及次全子宫切除术后患者性生活变化。

1 全子宫切除术与次全子宫切除术的比较［1］

TAH切除宫颈的同时，切断子宫动、静脉及供给卵巢输卵管的部分血管、圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆底中心位置的主韧带和骶韧带，并下推膀胱和直肠，切除部分阴道旁组织，环剪阴道穹隆，损伤了部分盆神经丛的宫颈阴道丛及宫颈神经结。但是SAH在子宫狭部或稍上方切除子宫体，保留子宫颈，因此保留宫颈血供、神经支配及其生理功能。

两种手术方式相比较，全子宫切除术较次全子宫切除术手术范围广，损伤大，因此对患者解剖生理结构、内分泌及心理可能带来不同的影响，由此是否导致患者的术后恢复不同，尤其性生活，成为目前争论的焦点。

2 性生活质量测评方法

目前评价女性性功能的指标主要来源于最新的国际女性性功能评估量表［2］，该量表包括5大方面的48小项(1)性欲方面:包括性生活主动性、接吻频度、阴道性交频度等;(2)性唤起方面:阴道性交达性兴奋比例;(3)性高潮方面;单次手淫达高潮或性快感程度、阴道性交达性高潮或性快感程度;(4)性心理方面:包括性心理压抑比例、性行为满意度等;(5)性行为中异常症状出现比例:阴道出血或疼痛、阴道干燥、性交疼痛等。据此衍生出不同的评价表格，但是基本上包括以上五大方面。

3 从解剖生理学角度看两种术式对性生活的影响

3.1 宫颈去留对性生活影响在性生活时，宫颈不断的被挤压和摩擦，不仅兴奋局部神经，引起宫颈粘液分泌，增加阴道润滑度，而且子宫被牵拉后摆动及其反射性收缩，刺激盆腔腹膜引起快感和高潮。杨莜凤，吴静［3］提出“宫颈”这一高潮触发器被切除是造成全宫术后患者性生活质量差于次全子宫切除者的一个重要因素。但是Jan－PaulW R Roovers［4］等提出子宫切除术后的性生活问题聚焦在宫颈的去留上，根据他们的研究结果显示术后性生活异常患病率TAH:39%，SAH:41%，X2 test，p=0.88，表明去除宫颈对性生活并无不利。目前随着对宫颈疾病筛查方式增加，预防宫颈残端癌已不是选择全子宫切除术条件，因此宫颈的去留对性生活影响将是两种术式的争论焦点。

3.2 盆底结构改变与性生活关系 正常性反应过程，女性的全身肌肉，特别是盆底部和大腿肌肉呈紧张状态，子宫颈及子宫体向上提升，逐渐发展，完成一次正常的性生活。据此基本规律，N.Kemal Kuscu，Semra Oruc［5］等研究提示TAH术后患者性欲较术前降低2.4倍，其认为单纯从解剖学角度分析，全子宫切除术不仅切除宫颈，还损伤了盆腔更多的血管、神经、韧带，并切除部分阴道，是导致患者术后性高潮减少原因之一。为了保持盆地结构的完整性，各种改良的手术方式正在研究中，根据张褶、田惠琴［6］等的研究分析行筋膜内子宫切除术中宫颈成形术可以不切除或仅切除部分子宫主韧带和子宫骶韧带，减少了神经损伤，同时保留了部分宫颈肌层、宫颈外膜，重新形成类似正常宫颈状结构，从而保留了阴道穹窿的完整性和弹性，使阴道无缩短，术后性生活2月内回复的满意度达90%，较对照组3月内回复满意度47%，有明显差异性。但是因为性生活质量是由生理、心理及术后患者身体健康状况多方面作用的结果，所以很难用一个因素解释。

3.3 阴道长短改变与性生活变化 子宫全切术在切去子宫颈时也切去阴道四个穹窿，使阴道变短约2－3cm。Kilkku［7］提出子宫全切患者性高潮出现要比次全切组患者差，主要与阴道解剖结构的改变及疤痕的形成有关。但是刁震［8］等研究提示术后性生活评分两者无统计学差异，考虑可能全子宫切除后阴道虽暂时缩短，但术后随着患者性生活的恢复，阴道组织可逐渐延长，因而并不会影响性生活的进行。可是阴道长短与性生活变化暂无明确的量化研究方法，有待进一步研究。

4 从内分泌角度看两种术式不同对性生活的影响

女性体内的性激素呈周期性变化，主要有卵巢分泌，如雌激素、孕激素及少量的雄激素。目前研究发现子宫不仅是卵巢甾体激素靶器官，而且本身具有分泌功能，Ozdamar等［9］通过对小白鼠进行子宫切除对照实验证实了子宫本身具有重要的内分泌功能。

4.1 术后子宫内分泌功能的变化与性生活关系 据目前研究子宫是激素靶器官又具有内分泌功能，一旦子宫全切除，相应的子宫内膜受体消失，子宫和卵巢间的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响卵巢的功能。次全子宫切除术保留了宫颈，保留了部分激素受体功能及内分泌功能。仅从这一方面看视乎SAH较TAH的患者术后拥有更好的性生活。但目前尚无确切依据表明切除子宫会对女性生殖内分泌有多大影响，因此在这方面还有待进一步的研究。

4.2 术后卵巢内分泌功能的变化 子宫切除术后对女性卵巢内分泌功能有影响，早在1987年，SIDDLE等［10］已证明行子宫全切除的妇女其卵巢衰竭的年龄比自然绝经早4年。但是R.Kaiser［11］等研究发现不同年龄段的女性在行子宫切除术后性激素水平在正常范围，可能因为年青女性的卵巢代偿功能很强，残余卵巢可以代偿;绝经后女性卵巢功能已衰竭，反应不明显。并且性欲是一种具有生物学基础的社会心理现象，受大脑中枢的控制，患者大脑中枢保留记忆使得术后性欲无明显变化，同时手术使患者摆脱了长期以来影响身体健康的疾病的困扰、不再担心疼痛、出血、意外受孕等情况 ，所以性欲水平反而较术前有所提高。

5 从心理学角度看两种术式术后患者性生活变化

子宫作为女性身份的标志，子宫切除和生育能力的丧失，导致女性对术后的身体变化感到失落，不能正视恢复期的躯体症状，从而出现焦虑、恐怖、抑郁、强迫等精神障碍［12］，子宫切除术对女性来讲是心理和生理的独特创伤，术前有效的心理干预对患者术后性功能改善有明显的作用［13］，可见心理因素在术后的性生活变化中起到重要作用。术后性生活对夫妻都很重要，男性在生活中的感受也尤为重要，并且直接影响女性性生活质量。目前该方面的研究还很少，若证实术后男性对性功能的感受明显变差，那么医生在手术方式选择应该更加慎重。

随着医学事业的发展，人们生活水平要求的提高，以人为本将是医学发展的必然，在选择TAH或SAH时，关注手术方式对性生活影响将继续成为讨论的焦点，由于目前研究多是调查研究，无明确的量化指标，因此需要不断探讨新的研究方法，并进行进一步的研究，以利于医学事业的不断发展，更好的为患者服务。

［1］ (美)David M.Gershenson等主编，北京:人民卫生出版社《妇科手术学》，2003.

［2］ J－enRneifpeorrt F A.Tssaeyslsomr，eMnt. oSf. F，eRmaaylmeo Snedxu Ca.lR Fo usnecntio ent a1.:Self:Psychometric Evaluation of the Brief Index of Sexual Functioning for Women;Archives of SexualBehavior，1994，Vol.23，No.6，627 －643.

［3］ 杨筱凤，吴静.育龄妇女子宫切除前后性生活改变及其影响因素.性学，1998，12，7(4):11 －14.

［4］ J tearne c－t oPmayul a Rndoo sveexrus，alJ wohelalnbneaing G van der Bomet a1.:Hysstudy of vaginal hysterectomy:prospective observational，subtotal abdominal hysterectomy，and total abdominal hysterectomy.BMJ 2003;327:774 – 8.doi:10.1136/bmj.327.7418.774.

［5］ N.Kemal Kuscu ，Semra Oruc eta1.:Sexual life following total abdominal hysterectomy.Arch Gynecol Obstet 0(6210105－)4.271.218– 221 DOI10.1007/s00404－004－

［6］ 张熠，田惠琴.筋膜内子宫切除术中宫颈成形术286例体会.陕西医学杂志，2008，5，37(5):593 －594.

［7］ Kilkku P，Gronroos M，Hirvonen T，Rauramo L:Supra vaginal uterine amputation vs.hysterectomy:Effect on libido and orgasm.Acta Obstet Gynecol Scand，1983;62:147–52.

［8］ 刁震，崔满华，崔松华.子宫切除对女性术后生活影响的临床分析.中国妇幼保健，2005，20(14):1733－1735.

［9］ O ecztdoammya orn S， ovUalrgiearn Hm，oSrpor hkoulongy H a Cnd ， seetr a u1m:E Ff SfHect lsev oefl h iy ns rtearts-［J］.Maturitas，2007，52(1):60 －64.

［10］ hy sStiedrdelceto Nm，yS oAnR thReE L age P， atW oHvaIrTiaEnH fEaAiluDre M:The effect of:identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review［J］.Fertil Steril，1987，Jan;47(1):94－100.

［11］ inR w.omKeanise arft，erM h.ysKteursecchtoem，yand H.Wtirz:Hormone levels［J］.Arch Gynecol Obstet，(1989)244:169－173.

［12］ 孔卫京，王国梅.223例子宫切除妇女性心理变化分析.中国医药论坛，2006，11，4(11)

［13］ 王树春.全科护理.2008，10，6(10):2575－2576.