许晓倩，陈 莉，贾 麟，徐茂锦，胡晓霞

（第二军医大学长海医院，上海 200433）

循证医学（Evidenced-Based Medicine，EBM）是为适应现代医学发展而兴起的一项全新的医学理念，是指在临床工作中要遵循证据，指导医生在临床工作中，任何一项医疗卫生决策均要以客观的医学证据作为基础[1]。其核心思想是在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学研究中获得最新、论证强度最高的证据，以不断提高临床医疗水平。其将最佳研究证据、医生临床经验与患者独特价值观和个体情况完美结合起来。目前已证实，将循证医学引入临床教学中可取得良好的教学效果[2-3]。在血液学临床教学中引入循证医学，有助于提高医学生临床医学思维能力和解决实际问题能力，帮助医学生养成良好的职业习惯，增进教学效果，并为医学生未来的临床、科研、教学工作奠定坚实的基础。

1 循证医学的发展历史及在教学中的重要意义

循证医学的思想最先由英国内科医生Cochrane提出。1987年，Cochrane对妊娠和分娩后随访20年以上的大样本随机对照的实验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据，向世人揭示了循证医学的实质。Cochrane也被公认为循证医学的先驱。2000年，David Sackett教授等提出了循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念和术语，将EBM定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医生个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合拟定患者的最佳治疗方案”[4]。

循证医学是20世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，目前已成为世界医学领域关注的热点。其兴起为当今世界医学教育改革指明了方向，直接影响了临床医学模式的改变，并由此影响到临床医学教学，向医学教育提出了更高要求。它是现代医学模式变革的产物，谁最先掌握循证医学方法，谁就能站在现代医学的前沿。同样，医学教育也必须围绕循证医学模式进行革新，这样才能使医学生站在医学前沿。循证医学与传统医学模式有着显著不同，却也不是对传统医学模式的全盘否定，从严格意义上讲，它是对传统医学模式的补充与发展。循证医学教育模式强调不仅要将既往经验和知识传授给医学生，更重要的是应将严谨的思考问题和解决问题的能力教给医学生，并通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，培养医学生求真务实的科学作风、创新精神、实践能力和高尚的道德品质。

2 血液学教学的特点及引入循证医学理念的可行性分析

血液学是复杂、抽象、专科性极强的学科，其发病率不如消化、呼吸、循环系统疾病高，在日常生活中相对少见，并且专业性强，又与遗传学、免疫学、分子生物学等基础学科有密切联系，因此相当一部分医学生在学习血液学课程时感觉“一头雾水”，反映该系统疾病难学难记、不易掌握，不知道应该从哪入手。因此，将循证医学理念引入到血液学教学中十分必要。例如在学习白血病的过程中，重点介绍上海第二医科大学王振义教授首次采用维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病及哈尔滨医科大学发明三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病，从而获得国际大奖的事迹。鼓励医学生运用校园网、图书馆及电子阅览室等检索系统资源，检索关于急性早幼粒细胞白血病的治疗历史及演变过程，让医学生更深刻地体会到我国的医学家在急性早幼粒细胞白血病治疗上取得的成绩及划时代的意义，这些都有助于提高医学生的学习积极性。

血液学学习过程更多地体现在各种临床活动中，见病学病，学习的形式更加多样化。医学生可以通过参加各级查房、病例讨论、专题讲座、临床会诊、参观手术、查阅文献和询问教员等途径进行临床知识学习。从开始学习阶段即引入EBM概念，打破传统“照葫芦画瓢”的模式，培养医学生运用知识和综合分析问题、解决问题的能力，使医学生在跨入临床的同时，就牢固建立正确而完善的临床思维模式，形成良好的医疗实践行为。

3 循证医学在血液学教学中的实践及体会

在血液学临床教学中应用循证医学教学模式，按照循证医学的各个环节，有目的、有计划地进行系统训练，具体过程如下。

（1）确定问题。在课堂上提出本次课程的教学目标，并结合具体病例，通过采集病史、查体，结合辅助检查，得出相应的诊断，对在此过程中产生的问题开展EBM教育。引导医学生将诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。（2）检索收集。根据临床实际病例需要解决的问题，运用校园网、图书馆及电子阅览室等检索系统资源，利用课余时间查阅文献、会议资料和与专家通信等方式寻找可以回答上述问题的最佳证据。（3）讨论交流。将循证结果进行小结，各学习小组代表应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，对问题研究证据的真实性、可靠性、临床价值及其临床实用性进行评价，并展开讨论。教师主要起引导与归纳作用，指导医学生如何按照EBM的标准正确阅读和评价医学文献，即如何对研究证据的质量和可靠程度进行分级，进行“去粗取精、去伪存真”，得出确切的结论，提出解决临床问题的方案以指导实践。（4）后续培养。在以后的教学过程中注意运用EBM教育培养医学生的科研能力，鼓励医学生从临床工作、疾病治疗过程中存在的问题上寻找科研课题，引导他们以临床疗效、预后结果、生存质量等作为终点指标进行循证医学科研设计，在科研过程中做到重复、对照、随机化，对得到的结果认真、科学地整理并分析总结，进行Meta分析和系统性评价。整个过程中指导教师进行点评和小结，通过这种训练，使学生建立完整、全面、科学的临床思维方式，牢固树立终身学习、不断丰富和更新知识的观念，真正掌握循证医学的内涵。

比如，在学习急性淋巴细胞白血病课程时，在其治疗方面引出以下疑问：在儿童急性淋巴细胞白血病使用地塞米松还是强的松治疗疗效更好的问题上，临床上常常会产生一些疑问，按照传统的、经验医学的理念，口服强的松是传统的、经典的治疗药物，疗效好、副作用少，而新近有研究者提出，静脉使用地塞米松会提高缓解率，延长患儿生存期。是传统的观念正确，还是一些研究者的结论合理？带着疑问，带教教师引导医学生提出问题：究竟使用静脉地塞米松还是口服强的松治疗？按照循证医学的原则，指导医学生进行文献检索，找出所有与“儿童急性淋巴细胞白血病”、“地塞米松”和“强的松”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究。分析文献发现，多项大宗临床双盲随机对照实验结果提示，静脉使用地塞米松较口服强的松能提高诱导治疗缓解率，且不会增加化疗主要副作用如败血症、肺部感染、糖尿病等。通过以上实践，得到了问题的答案，科学、准确、圆满地对问题做了释疑，使医学生既学会了收集、整理和分析文献的方法，又进行了循证医学的实践。我们可以看出，通过循证医学实践，极大地培养了实习医学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，同时也有效地调动了医学生学习的主动性、积极性，培养了他们解决临床问题的兴趣。由此可见，循证医学的教学模式从根本上改变了传统临床教学以言传身教为知识传输主要手段的方式，让学生知道专家、教师的经验固然重要，但更应注重证据，科学吸取前辈的经验为临床所用，而不是盲从，实行“拿来主义”。当然，在教学的过程中，教师应注意循证医学知识的传授和讲解，选择带有普遍意义的临床问题进行分析和循证医学实践，使医学生在学习的过程中不仅知其然，还要知其所以然，使医学生从被动的知识吸纳者转变为主动的自我教育者，并受益终生。

[1]黄丽虹，樊毫军，李晓雪，等．循证医学、创新意识与临床医学研究生教育[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2010（6）：547-549．

[2]陈磊.循证医学在心内科实习带教中的运用[J].中国高等医学教育，2011（11）：99-100．

[3]张婷.循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2012，30（6）：97-98.

[4]Sackett DL，Sharon E．Evidence based medicine：how to practice and teach evidence-based medicine[M]．New York：ChurchillLivingstone，2000.