刘 旗，朱 晶

ERCP对胆总管良恶性狭窄的诊疗价值

刘 旗，朱 晶

目的:探讨ERCP对胆总管良恶性狭窄的鉴别诊断及治疗价值。方法:回顾分析59例行ERCP检查的胆道梗阻患者，对比影像学诊断差异，计算ERCP的敏感性，特异性，阳性预测值，阴性预测值及准确性。对38例胆管狭窄患者在十二指肠镜下行支架治疗，其中12例恶性者行胆管金属支架治疗，26例良性者行胆管塑料支架治疗。结果:手术后病理或细胞学刷检证实为恶性胆管狭窄者共34例，病理阴性且长期随访证实良性胆管狭窄者共25例，所有患者随访12～36个月。ERCP对胆管恶性狭窄判断的敏感性为87.5%（28/32），特异性为81.5%（22/27），阳性预测值为84.9%（28/33），阴性预测值为84.6%（22/26），准确性为84.7%（50/59）。38例患者支架置入全部成功。结论:ERCP是一项安全可靠的技术，对胆管良恶性狭窄有较高的诊疗价值。

ERCP；胆管狭窄；诊断；治疗

胆管狭窄的良恶性判断一直是临床诊断的难题，常用的影像学检查方法对胆管狭窄性质的判断特异性不高[1]。我院2009年1月—2010年1月采用ERCP诊断及治疗胆管良恶性狭窄，取得较好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2010年1月在我院行ERCP检查的胆道梗阻患者59例，男性32例，女性27例；年龄38～89岁(平均59)岁。59例均有不同程度的血胆红素增高、右上腹疼痛不适；27例有恶心呕吐，39例有不同程度发热。全部病例经B超、CT或MRCP等影像学检查发现胆管有不同程度狭窄，但狭窄病因不能确定。

1.2 治疗器械和方法

1.2.1 器械及附件准备 活检孔道为4.2 mm的FujinonED-250XL5十二指肠镜，配置内镜显像系统Philip数字胃肠机，ERBE高频电发生器，标准造影导管，黄斑马导丝，拉式切开刀，球形气囊导管，鼻胆引流管，胆管扩张球囊及探条，胆道金属支架，胆道塑料支架。

1.2.2 ERCP检查方法 患者取左侧卧位或俯卧位，术前常规肌肉注射安定10 mg，间苯三酚40 mg，杜冷丁50 mg。ERCP成功后确定狭窄部位，导丝沿造影管通过狭窄的上端，固定导丝，退出造影管；应用COOK造影管上的标尺测量狭窄长度确定支架长度。如遇胆道狭窄支架不能顺利通过，可用扩张探条或扩张水囊先行扩张后再置入。

1.2.3 图像分析 由三名经验丰富的内镜医师在不知临床诊断的情况下随机阅读ERCP图像，对图像达成共识。根据解剖部位肝外胆管癌分为左右肝管癌、肝总管癌、及胆总管癌。

1.3 统计学处理 敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值及诊断准确性的计算公式如下：敏感性=真阳性数/（真阳性数+假阴性数），特异性=真阴性数/（真阴性数+假阳性数），阴性预测值=真阴性数/总阴性数，阳性预测值=真阳性数/总阳性数，诊断准确性=（真阳性数+真阴性数）/总例数。

2 结果

所有59例患者中，手术后病理及影像学诊断结果见表1，其中ERCP判断为恶性者33例，最终诊断为恶性狭窄者28例（图1A、B），5例ERCP判断为恶性最终诊断为良性狭窄的患者中胆管炎性狭窄3例（图2A、B），慢性胰腺炎2例，胆管结石2例。ERCP对胆管恶性狭窄判断的敏感性为87.5%（28/32），特异性为81.5%（22/27），阳性预测值为84.9%（28/33），阴性预测值为84.6%（22/26），准确性为84.7%（50/ 59）。29例行内镜支架治疗，其中12例为恶性胆管狭窄，因高龄或肿瘤转移失去手术治疗，置入胆道金属支架，26例良性胆管狭窄行塑料支架置入。

表1 影像学诊断结果(n)

图1A 恶性胆管狭窄ERCP表现

图1B 胆道金属支架置入

图2A 良性胆管狭窄ERCP表现

图2B 塑料支架置入

3 讨论

胆管狭窄性质的判断一直是临床上的难题，尽管体表超声、CT、MRI对此类疾病的诊断有了极大的提高，但准确性均不理想[1]。胆管狭窄良恶性的判断对治疗方式的选择和预后有十分重要的作用，因此对这类原因不明胆管狭窄的临床处理比较困难，使得部分良性狭窄患者误为恶性导致不必要的手术治疗，部分恶性狭窄患者误为良性耽误了最佳手术时机。

ERCP自20世纪70年代开始，一直作为胆胰疾病重要的影像学诊断方法，而其他影像学检查方法如B超、MRCP等，目前尚不能取代ERCP。对于梗阻性黄疸，ERCP的诊断价值在于确定梗阻的性质、部位和范围。任旭等[2]报道ERCP对梗阻性黄疸的定位和定性诊断的正确率均明显高于B超和CT。ERCP下还可以行细胞刷或活检病理诊断，以明确胆管病变性质[3-4]。其组织学诊断特异性强，对难以鉴别的良、恶性病例有重要的临床应用价值。

对恶性病变首选手术治疗，因支架内引流的近期疗效优于常规外科手术,但远期效果因支架的堵塞、脱落及异物的刺激仍无法完全代替手术，在实际操作中如何选择应以患者的具体情况而定，不可一概而论，但金属支架对失去手术机会的病例不失为一最佳选择。恶性病变可出现在肝外胆管的任何部位，本组胆管下段癌12例均表现为肝内外胆管扩张，其狭窄段位于胆总管中下段，置入支架时较顺利，且引流效果好，1～3周黄疸消退。此类患者在失去手术时机后最适宜行金属支架治疗，如担心肿瘤组织自金属网孔中生长堵塞管腔，可采用带膜支架，疗效较好。本组12例胆管下段癌使用带膜支架均未堵塞。

良性胆道狭窄的内镜治疗为其首选治疗方法。为避免内镜治疗术后的胆管再狭窄，需要将狭窄胆管内的支架保留一段时间。但是，到目前为止，支架保留多久却尚未达成共识。多数研究认为，一般需保留12个月，至少6个月，支架外径在10 Fr以上。此外，为避免支架阻塞和胆管炎的发生，需要定期更换支架。同样，多久需更换支架也未达成共识。多数学者认为，通常3～6个月应更换支架。Bergman等[5]发现，如果12个月中支架未更换，发生阻塞导致黄疸或胆管炎的比例高达70%。但是，也有学者认为，只要不出现梗阻的症状,支架可以不用更换[6]。本组26例良性患者，10例6个月后支架堵塞，内镜下更换塑料支架。16例1年后支架堵塞，内镜取出。

为了探讨ERCP对胆管狭窄病因的诊断价值，本研究中对59例有胆管狭窄的患者进行ERCP检查，59例胆管狭窄患者中ERCP对胆管恶性狭窄判断的敏感性为87.5%（28/32），特异性为81.5%（22/27），阳性预测值为84.9%（28/33），阴性预测值为84.6%（22/26），准确性为84.7%（50/59），准确性均高于其他影像学检查。ERCP和MRCP对良恶性胆管狭窄的区分率分别为72%和56%，与报道类似[7]。与其他影像学相比，ERCP在胆道狭窄诊疗中具有一定的优势，它不仅可以较为准确的诊断胆管狭窄的性质，更重要的是它可以治疗胆管狭窄，是目前诊疗良恶性胆管狭窄的首选方法，并有助于术前判断危险程度和预后，对治疗方法的选择具有指导作用[4]。

本研究中ERCP术后胰腺炎的发生率为1.7%（1/59），为轻型胰腺炎，经保守治疗后好转，无出血、穿孔等并发症发生。因此在ERCP检查是一项安全可靠的方法，对胆管良恶性狭窄性质的鉴别有较高的价值。

[1]Tamada K,Ueno N,Tomiyama T,et al.Characterization of biliary strictures using intraductal ultrasonography：comparison with percu⁃taneous cholangioscopic biopsy[J].Gastrointest Endosc,1998,47 (5):341-349.

[2]任旭，王义录，李洪松，等.逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值[J].中华消化内镜杂志，1996,13(1):17-19.

[3]杨名友，陈幼祥．ERCP中细胞刷检和胆汁肿瘤标志物测定在胆管癌诊断中的价值[J].实用临床医学，2008,9(2)：55-56.

[4]Fogel EL,DeBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study[J].Gastrointest Endosc,2006,63(1):71-77.

[5]Bergman JJ,Burgemeister L,Bruno MJ,et al.Longterm follow up after biliary stent placement for postoperative bile duct steno⁃sis.Gastrointest Endosc,2001,54(2):154-161.

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[7]Domagk D,W essling J,Reimer P,et al.Endoscopic retrograde chol⁃angiopancreatography,intraductalultrasonography,and magnetic resonance cholangiopancreatography in bile duct strictures:a pro⁃spective comparison of imaging diagnostics with histopathological correlation[J].Am J Gastroenterol,2004,99(9):1684-1689.

（收稿：2013-06-20 修回：2013-09-06）

（责任编辑 秦鸣放）

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R657.4+6

A

1007-6948(2013)05-0549-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.020

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