梁文清，徐国健，周国芳，翁 东，谢明华，赵晓峰，钱 宇

后内侧入路锚钉系统治疗后交叉韧带止点撕脱骨折

梁文清，徐国健，周国芳，翁 东，谢明华，赵晓峰，钱 宇

目的：评价后内侧入路锚钉系统治疗后交叉韧带止点撕脱骨折的疗效。方法：采用膝后内侧小切口切开复位锚钉系统治疗交叉韧带胫骨止点撕脱骨折21例，依据Lysholm膝关节评分系统评估关节功能。结果：随访时间6～19个月，平均10.3个月，21例均获得骨性愈合，Lysholm膝关节评分73～100分,平均为93.7分。结论：锚钉系统固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，具有安全有效、内固定可靠、并发症低等优点。

膝关节；后交叉韧带；撕脱骨折；内固定术

后交叉韧带（Posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折在临床上比较常见，非手术治疗会因复位困难或复位不全导致后交叉韧带松弛，引起膝关节不稳定，进一步造成创伤性关节炎的发生。手术是治疗移位PCL胫骨止点撕脱骨折的首选方法[1-2]，包括切开复位或关节镜下可吸收钉、螺丝钉或缝合线固定等，但手术入路和固定方法仍未达成共识。我们自2008年6月—2012年1月采用膝后内侧形小切口切开复位锚碇系统治疗PCL胫骨止点撕脱骨折21例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例，男15例，女6例；年龄15～52岁，平均32.6岁。致伤原因：交通伤13例，运动伤6例，重物砸伤2例。合并同侧股骨骨折2例，同侧胫骨上段骨折1例，同侧腓骨小头撕脱骨折1例，侧副韧带损伤1例。表现为伤后膝关节疼痛，后抽屉试验阳性。侧位X线片均显示胫骨平台后缘撕脱骨折。纳入标准：⑴新鲜PCL胫骨止点撕脱骨折；⑵骨折块移位超过1 cm；⑶骨折块直径均小于2 cm。均行膝关节三维CT和MRI检查（图1）。骨折至手术时间18 h～6 d，平均3.7 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，小腿前方垫软枕。取膝后内侧斜行形切口长约6 cm，保护腓肠内侧皮神经，自腓肠肌内侧头与半膜肌间隙进入。屈曲膝关节将松弛腓肠肌内侧头拉向外侧，显露后关节囊，纵行切开关节囊，显露并清理骨折断端，观察骨折块的大小、碎裂程度。屈膝使腓肠肌松弛，维持前抽屉试验直视下将骨折块解剖复位，1.5 mm克氏针临时固定。透视下复位满意，于胫骨平台后缘骨缺损两侧后下置入2枚锚钉，编织缝合后交叉韧带止点端固定。伴有侧副韧带损伤、腓骨小头撕脱骨折者，同时手术治疗。

术后膝关节5°～10°屈曲位固定。术后第1 d开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，4～6周后更换为可调节支具固定3周，在支具保护下膝关节渐进性屈伸锻炼，尽可能在3周内关节锻炼至屈曲120°。术后3个月每月拍片复查，3个月后每3个月复查1次。

2 结果

本组手术时间25～52 min，平均32 min。住院时间6～11 d，平均7.6 d。切口长度5～9 cm,平均6 cm。伤口均Ⅰ期愈合，无感染、血管神经损伤等并发症，骨折均达到解剖复位。21例例获得随访，随访时间6～19个月，平均10.3个月。术后2～6个月X线检查示均达到临床愈合，平均骨折愈合时间2.8个月。Lachman试验阴性，无内固定松动、骨折延迟愈合或不愈合发生（图1）。术后半年Lysholm膝关节功能评分为73～100分，平均为93.7分。20例膝关节可屈曲至≥120°，恢复原工作。1例伴有同侧股骨骨折，在最后随访时（术后11个月）关节屈曲至75°，对日常活动无影响。疗效等级评价：优＞85分，20例；良70～85分，1例。

3 讨论

目前采用两种手术方法治疗移位的PCL胫骨止点撕脱骨折：关节镜下复位内固定和切开复位内固定。关节镜技术优势是损伤小，缺点是由于PCL胫骨止点位于胫骨平台后缘以下，对关节镜操作技术要求高，具有很大的挑战性，而且在关节镜下很难完成骨折的复位和固定。关节镜操作时须同时建立膝关节前侧及后内、后外侧入路，由于患者体位和关节内后纵隔对骨折端显露的影响，使得通过后内、外侧入路进行的操作较为繁琐，难于掌握[3-4]。此外，骨块邻近血管神经束，也不能完全消除血管神经损伤的风险。

图1 右后交叉韧带止点骨折

传统的膝关节后正中“S”形切口须解剖暴露腘窝部的重要血管、神经，操作困难、费时，存在损伤重要血管、神经的可能性[5]。后外侧切口有损伤腓总神经的危险。内侧切口需纵行切开腓肠肌内侧头，加重了软组织损伤，可导致腓肠肌无力。Jazayeri等[6]首次采用后内侧切口治疗PCL胫骨止点撕脱骨折25例，有效避开血管神经束，暴露清楚，损伤小，关节功能恢复佳，疗效满意。作者认为，膝后内侧入路有以下优点：⑴自腓肠肌内侧头与半膜肌间隙进入，软组织损伤小。⑵无须解剖腘窝血管神经，腓肠肌内侧头可以保护腘窝神经血管，减少了血管、神经损伤。⑶骨折部位暴露满意。⑷骨折易于暴露，操作简便、省时，创伤小，术后关节功能恢复快。同样，目前也有许多内固定方式[7-8]被用于治疗PCL胫骨止点撕脱骨折。可吸收螺钉在固定骨折块时置入比较困难，植入后固定欠牢固，易发生螺钉断裂或松动致骨折移位。缝合线固定时，由于缝线通过斜行至胫骨髁间突骨隧道及打结过程中出现拉紧程度有限，可导致固定不牢固、骨折复位不良。空心螺钉虽可达到坚强固定，但只适用于大骨块的撕脱骨折，骨块较小时，造成固定困难或骨折块劈裂，导致内固定失败。作者应用带线锚钉治疗骨折块相对较小的撕脱骨折块，将锚钉置入胫骨骨折面后下方，用缝合线将骨折块缝合固定，达到解剖复位和有效固定。锚钉系统内固定优点：⑴操作简单，容易在小切口下操作。⑵任何大小的骨折块都能够解剖复位和固定。⑶不需要特殊的手术器械。⑷锚钉系统缝合线可以抵抗韧带张力，固定牢固。⑸避免二次取出内固定。Zhang等[9]采用小切口后内侧入路锚钉系统治疗后交叉韧带撕脱骨折16例，骨折均愈合，膝关节功能恢复满意，与本组病例疗效相近。

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（收稿：2013-01-22 修回：2013-03-18）

（责任编辑 韩 慧）

R686.5

A

1007-6948(2013)05-0579-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.036

国家自然科学基金资助项目（81271974）；浙江省医药卫生一般研究计划项目（2012KYB213）

浙江省绍兴市人民医院骨科（绍兴 312000）