张少军，应光耀，高洪娣，熊国华，闵 丽，张 辉

对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘120例

张少军，应光耀，高洪娣，熊国华，闵 丽，张 辉

目的：观察对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘的疗效。方法：将160例复杂性肛瘘患者按照3∶1比例随机分为两组，治疗组120例采用对口引流保留皮桥术治疗，对照组40例采用传统的复杂性肛瘘切开术治疗，观察两组治愈率、治愈时间、复发率、肛门功能等。结果：两组治愈率相比无显著性差异（P＞0.05），治疗组治愈时间少于对照组（P＜0.01），治疗组在术后、痊愈时、6月随访时的Wexner评分均低于对照组（P＜0.01）。结论：对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘，可明显缩短治愈时间，较好的保护肛门功能。

对口引流术;复杂性肛瘘;手术方式

传统的肛瘘切开术有治愈率高的优点，但对于复杂性肛瘘而言，由于手术将瘘道全部切开，不仅伤口大，愈合时间长，且易损伤肛门功能。我们于2008年1月—2010年12月采用对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘120例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共160例，按3∶1分配，随机分为2组。治疗组120例，男93例，女27例；年龄16～69岁，平均（41.3±8.2）岁。病程0.5～12年，平均（10.3±3.4）年。瘘管2～6个，平均2.8个。对照组40例，男29例，女11例；年龄19～70岁，平均（38.7± 9.6）岁。病程1～14年，平均（9.4±4.6）年。瘘管2～5个，平均2.6个。两组年龄、性别、肛瘘管道数量均无统计学意义，具有可比性。

排除有肛门部手术或外伤史者，急慢性腹泻或肛周湿疹等肛周皮肤病者，合并肛门直肠肿瘤、结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病等疾病者，心脑血管、血液病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病及精神病者，妊娠及哺乳期妇女及不愿加入本研究者。

1.2 治疗方法 治疗组：采用对口引流皮桥保留术。通过指诊、过氧化氢超声造影等探查瘘道走向、位置、与括约肌的关系等。局部或静脉麻醉，侧卧位。以主管外口为中心作一直径1.5 cm圆形切口，锐性分离管壁与周围组织，顺瘘道走向逐步潜行剥离瘘管，保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织。在肛缘瘘管上方作圆形切口，切开皮下组织到瘘管壁，从切口处牵出剥离的瘘管组织，继续向肛内剥离瘘管组织。找到内口，将内口及感染的肛腺及坏死、硬结组织一并切除。两切口之间皮桥适当保留1～2 cm。若有支管，以支管外口为中心作圆形切口，同样潜行剥离瘘管，并从主管切口处牵出。主、支管之间保留皮桥，宽度同上。若瘘道较长，可适当选择多处切口、保留多处皮桥。修剪切口使创面平整。

术后次日每日早晚或便后换药，2次/d。先做局部清洁，熏洗坐浴20 min，水温控制在35℃～40℃。初期用红油膏纱布外敷创面，后期改用生肌散。皮桥保留处换药，注意皮桥周围的消毒，皮桥下填充红油膏纱条。待皮桥下肉芽逐步生长，基本与皮桥长平，再予以垫棉法加压包扎，直至皮桥与皮下组织完全粘连。

对照组：采用肛瘘切开术。肛瘘内外口探查方法同前。切开全部管道，清除内口及周围硬结组织，搔刮空腔，清除坏死组织，修剪创面使呈“V”行以利引流通畅。术后常规换药。

1.3 观察指标 手术后随访时间18～54个月，平均30个月。观察指标治愈时间、治愈率、随访6个月后的复发率。用Wexner肛门失禁评分表观察术后肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响，包括手术后、痊愈后以及6个月随访评分。

1.4 疗效标准 参照相关诊疗常规制定[1]。治愈：症状及体征均消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口未愈。未愈：症状及体征均无变化。

2 结果

2.1 疗效 治疗组120例中未愈2例，6个月复发1例。对照组未愈1例，无复发病例。4例均为假性愈合，经再次扩创后治愈。两组治愈率、复发率无显著性差异。治疗组治愈时间（23.1±3.9）d，对照组为（30.6±5.6）d（P＜0.01）。

2.2 肛门功能 Wexner肛门失禁评分两组在手术后、痊愈后、6个月后治疗组肛门Wexner评分明显降低。详见表1。

表1 两组患者手术后肛门功能Wexner评分比较（）

表1 两组患者手术后肛门功能Wexner评分比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别治疗组对照组n 120 40手术后2.3±0.8a3.7±0.9痊愈后1.3±0.6a2.1±0.7 6个月随访0.8±0.3a1.5±0.7

3 讨论

随着现代医学的不断发展和人们对生活质量要求的逐步提高，治愈率已经不再是肛瘘治疗的唯一目标，保护肛门功能的理念已经越来越被国内外学者所重视[2-3]。如何减小损伤，保护肛门自制功能[4]，又要确保手术的疗效避免复发，至今依旧是手术中面临的两难选择[5]。

现代研究证实，肛管外括约肌的完整性、内括约肌反射的完整性、肛门局部上皮电生理感觉，以及瘢痕组织引起的肛管缺损,是影响肛门节制功能的主要因素。传统的复杂性肛瘘切开切除术虽然治愈率高，但由于损伤肛门括约肌过多，疤痕大，容易影响肛门的自制功能，出现肛门畸形、漏气、漏液等症状。国外开展的直肠黏膜瓣推移术、肛瘘栓、Lift术、BioLift术等，虽然有效地保护了肛门的自制功能，但由于复发率偏高，使得临床疗效不能令人满意。

对口引流保留皮桥术较好地解决了临床疗效和肛门功能保护问题。通过合理设计手术切口，将一个大伤口变成几个皮下相同的小伤口，缩小了创面面积。由于皮桥的保留，伤口皮缘向两侧生长，不仅可缩短愈合时间，而且缩小了疤痕的面积。减少肌肉组织损伤，避免或减少疤痕形成是肛门功能保护的关键。该方法由于伤口小，愈合后疤痕小，肛门皮肤缺损轻，不影响肛门形态和功能。术后及半年后随访肛门节制功能，治疗组的Wexner肛门失禁评分低也说明了这一点。

内口的准确定位和切除是防止肛瘘复发的关键。术前通过指诊、腔内超声等，可对内口的定位提供帮助。术中在剥离瘘管到近肛缘处时牵拉，可见肛内黏膜随着瘘管的牵拉而出现凹陷，就可明确为内口。彻底剥离清除感染的肛隐窝、肛腺导管及其周围炎性组织，消除病变的根源，可明显降低肛瘘的复发。此外，对于瘘管管腔的处理也很重要，通过完整剥离主、支管，彻底清除死腔、窦道和周围的硬结感染组织，去除感染和复发的隐患，使成新鲜创面，以利肉芽组织生长及创面愈合。

手术后要把握保留皮片与皮下组织粘连时机。若瘘道位置浅，皮片与皮下组织空隙小，可在手术完毕前对伤口消毒，直接加压包扎，使皮桥与皮下组织粘连。病变组织较深，切除坏死组织后与皮桥留有较大空隙，在术后伤口生长过程中，待皮桥下肉芽逐步生长，基本与皮桥长平后再予以加压包扎，直至皮桥与皮下组织完全粘连。临床观察，一般术后10～15 d伤口新肉生长，分泌物减少，是加压包扎的最好时机。

[1]上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].第2版.上海:上海中医药大学出版社,2003:331-332.

[2]Whiteford MH,Kilkenny J 3rd,Hyman N,et al.Practice parame⁃ters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(re⁃vised)[J].Dis Colon Rectum，2005,48(7):1337-1342.

[3]Williams JG,Farrands PA,Williams AB,et al.The treatment of anal fistula:ACPGBI position statement[J].Colorectal Dis，2007, 9 Suppl 4:18-50.

[4]陆金根,曹永清,何春梅,等.隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究[J].中西医结合学报,2006，4(2):140-146.

[5]杨巍.肛瘘诊治之我见[J].中国医刊，2012,47(1):18-20.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-05-16）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2013)05-0562-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.027

上海市嘉定区中医医院肛肠科（上海 201800）