李建成

胃癌根治术后肠内营养与肠外营养支持的Meta分析

李建成

目的：系统分析评价胃癌根治术后肠内营养与肠外营养支持治疗的疗效。方法：计算机检索中国生物医学光盘数据库、中文生物医学期刊数据库等，收集比较胃癌根除术后肠内营养与肠外营养支持的随机对照治疗结果。结果：共纳入6项研究，包括426例研究对象。meta分析结果显示，肠内营养组排气时间短于肠外营养组[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)]；排便时间、总蛋白、白蛋白、血红蛋白等指标间不存在异质性（P＞0.05，I2=0%）。结论：胃癌术后肠内营养支持的患者排气时间较肠外营养组短，说明肠内营养符合机体的一般代谢规律，可能是目前合理有效的营养支持治疗方法，可以促进预后且其安全性可以接受。

胃癌根治术；肠内营养；肠外营养；Meta分析

目前胃癌最有效的治疗方法是手术辅助放疗或化疗[1]，合理的营养支持是术后恢复的重要因素之一[2]，长期肠外营养可能会导致机体肠黏膜废用性萎缩，引起感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿和血磷过低等并发症[3]。本研究旨在对胃癌根治术后肠内营养和肠外营养的疗效进行系统评价，为胃癌术后支持治疗提供一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 研究类型：2001年1月—2012年12月国内12年生物医学期刊公开发表的有关胃癌根治术后肠内营养与肠外营养治疗的随机对照试验，无论是否使用盲法，语种限为中文。研究对象：胃癌根治术后患者，有明确的诊断标准、纳入标准。分组：肠内营养组和肠外营养组。结局指标：排气时间、排便时间、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、尿素氮、肌酐等。

1.1.2 排除标准 非“对照实验”的临床研究文献。基础研究，动物实验和综述（虽然综述的部分参考文献能帮助寻找到需要的原文，但综述不作为纳入文献）。

1.1.3 检索策略 计算机检索中国生物医学光盘数据库（Chinese biomedical literature database，CBM）、中文生物医学期刊数据库（CMCC）、中国学术期刊网专题全文数据库（CNKI）、中国医学学术会议论文数据库（CMAC）、中文科技期刊全文数据库（VIP）等。

1.2 评估方法

1.2.1 定性分析 采用描述的方法，将纳入的每项临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格；综合分析纳入文献的总体研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差别，计划定量合成和对结果的解释。定性系统分析和定量系统分析互为补充、相互支撑。

1.2.1.1 初筛 对每一篇符合纳入标准的文献，由两名评阅员分别独立阅读文献题目和摘要，剔除不合格文献，保留可能合格的文献。

1.2.1.2 阅读全文 对初筛合格的文献，由两位计划生育领域科研人员评价文献质量。采用预设计的一览表来评价文献质量。不同类型的研究，质量评价的内容不尽相同。评价结束后，请计划生育、流行病学及循证医学方面的专家，抽查部分文献，以确保质量评价的科学性。

1.2.1.3 文献质量评估 阅读全文的过程也是文献质量评估的过程，达到剔除不合格文献、纳入符合标准的文献的目的，对不能肯定或有疑问的文献与作者核实并经研究组讨论后再做取舍。文献质量评价和数据提取由至少两名经训练合格的评价员独立完成，并交叉核对，不同采用定性分析和定量分析相结合，互为补充，相互支撑。意见会同第三者讨论后决定。

1.2.1.4 收集数据 经检索获得的文献，如果符合文献纳入标准，并且其研究质量在文献质量评估过程中初步可信，进入文献信息（数据）抽提过程。为避免偏倚和确保抽提质量，数据抽提同样由两名评阅员按本系统评估制定的信息抽提表独立进行并相互核对，如有分歧请专家协商解决。

1.2.2 定量分析 定量评价采用Meta分析方法。对抽提到的信息用系统评价管理软件（review manager，revman v4.2）建立数据库。数据由两人分别输入一遍，两次录入结果核对检查，修正输入错误，直至两次输入结果完全一致。Meta分析，对能获得足够信息的资料采取意向治疗分析（intention to treatment，ITT），以比值比（odds ratio,OR）或相对危险度（risk ratio,RR）作为终点观察指标。

由于各项研究的设计不同，进行研究的条件不同，研究所定义的暴露及测量方法不同，以及协变量的存在，均能产生异质性，故需对原始研究结果进行异质性检验。无异质性的数据采用固定效应模型，进行合并分析；有异质者采用随机效应模型合并分析。对不能合并分析的资料进行效果评价。有条件的可进行敏感性分析等。

1.3 统计学分析 统计用Cochrane协作网提供的RevMan5.1版软件。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析其异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析：当亚组内各研究之间及亚组间有足够相似性时（亚组P＞0.1，I2＜50%）则用固定效应模型做Meta分析；若纳入研究各亚组之间存在统计学异质性而无临床异质性，或差异无统计学意义时，则采用随机效应模型进行分析；如亚组间异质性过大，则采用描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 基本情况 初检文献199篇，排除重复发表、个案报道、动物实验等，剩余23篇。排除未达到纳入标准的，最终纳入6篇，共426例患者，其中采用肠内营养213例，肠外营养213例，基线可比。见表1。

表1 纳入研究的426例患者一般情况和质量评价

2.2 排气及排便时间 排气时间meta分析，研究之间存在异质性（P＜0.01，I2=62%）。采用随机效应模型分析，肠内营养组排气时间短于肠外营养组[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)]。漏斗图显示图形中的散点图基本对称，提示基本无偏移，见图1。排便时间meta分析，研究之间不存在异质性（P＞0.05，I2=0%）。采用固定效应模型分析，合并OR= 1.19（95%CI(0.67,1.48)。见表2。

表2 胃癌术后肠内营养与肠外营养排气时间及排气时间meta分析

2.3 营养学相关指标 总蛋白、白蛋白、血红蛋白Meta分析，研究之间都不存在异质性（P＞0.05，I2= 0%）。采用固定效应模型分析，合并OR分别为：2.15[95%CI(0.07,12.81)]，2.56[95%CI(0.79,3.42)]，2.39[（95%CI(0.50,3.12)]。见表3。

表3 426例胃癌术后患者肠与肠外营养相关指标meta分析

图1 5项关于胃癌术后肠内营养和肠外营养关系的漏斗图

3 讨论

Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性。其对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析[10]。目前国内外很多文献报告的结果由于地域差异或者实验过程中不可避免的误差导致结果不相同，尤其在临床上，为了找到更好的治疗疾病的方法，需要对相关的文献进行综述，按照统一的纳入排除标准，对文献进行归类，运用相关统计学软件分析以得到有效地治疗疾病和术后恢复的方法。

3.1 胃癌术后肠内外营养支持对患者排气和排便时间的影响 由于社会经济的迅速发展，城市人民生活节奏越来越快，人们面临的压力越来越大，加之环境污染越来越严重，呼吸道疾病和消化道疾病的发病率逐年升高，目前胃癌已居人类恶性肿瘤之首，直接的放疗和化疗对机体的伤害加大，近几年来，临床上胃癌常见的治疗方法是手术辅助化疗和放疗，一般对于胃癌的患者来说，术前由于消化道功能紊乱，已有轻度或重度营养不良，术后营养不良性疾病发病的增加是不可避免的，而营养不良会直接影响疾病的预后，因此为了促进疾病的预后，给机体提供足够的营养，相关研究显示术后给予肠内和肠外营养支持治疗可以有效的改善营养不良状况，但是肠内营养和肠外营养各有利弊，为了寻找有效的支持治疗方法，本次研究采用meta分析，结果显示肠内营养支持的患者术后排气时间短于肠外营养组，同李国森[9]、陈舒秀等[11]设想一致，而营养相关指标表现不明显，可能与资料的来源有关或文献的数量较少有关，增加文献数量可能会有不一样的结果。本次研究说明肠内营养可能比较符合机体的一般代谢规律，营养素可以直接经肠道吸收、利用，给药也较为方便、安全，机体的不良反应发生率较低，术后恢复较快，其临床使用价值还需进一步探讨。

3.2 胃癌术后肠内外营养支持对患者营养指标的影响 术后的患者由于机体处于分解代谢旺盛期，机体的三大产能营养素的分解增加，加之胃癌根除术会影响患者的食欲，因此患者经口摄入的蛋白质不足，同时机体蛋白质动员加速[4]，但是体内总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平均下降，本次研究结果显示肠内外营养支持患者三种蛋白均不存在异质性，可能是由于选择的文献数量有限，也可能是通过适当的肠内营养和肠外营养制剂均可以维持患者的营养水平，但肠外营养可能会出现一系列技术性并发症和代谢并发症是研究较为明确的，因此，营养方面的指标还需要进一步研究。

[1]李淑娥,胡红侠.胃癌术后肠内营养支持治疗的护理体会[J].吉林医学,2011,32(17):35-37.

[2]刘丽珍,李丽萍.肠内营养的临床应用研究及护理[J].中国现代药物应用,2012,6(5):92-93.

[3]李涛,李莉,何铁汉.进展期胃癌术后早期肠内肠外营养联合应用与肠外营养的临床比较 [J].中国临床营养杂志,2004,12(3): 203-205.

[4]芮红霞.胃癌术后早期肠内与肠外营养比较与护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(2):13-15.

[5]曹水江,蒋清华,方子兴.胃癌术后肠内营养和全胃肠外营养的疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2009,12(10):907-909.

[6]胡霜久,马小庆.胃癌根治术后早期肠内营养与肠外营养的疗效比较[J].安庆医学,2011,31(2):25-27.

[7]梁俊芳,马艳玲,赵守魁,等.胃癌术后早期肠内营养87例护理体会[J].中国实用医药,2012,7(8):222-225.

[8]朱旭峥,李峰.胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效比较[J].武警后勤学院学报(医学版),2012,21(2):92-94.

[9]李国森,龙凤强.胃癌行全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养82例疗效观察[J].中外医疗,2010,29(29):82-84.

[10]李征米,登海,杨克虎,等.进展期胃癌术后腹腔热灌注化疗的Me⁃ta分析[J].甘肃医药,2011,30(11):641-643.

[11]陈舒秀.胃癌患者术后早期肠内营养支持与肠外营养支持临床效果的比较[J].中外医疗,2009,28(36):77.

（收稿：2012-12-16 修回：2013-05-26）

（责任编辑 周振理）

Comparison on the Effect of Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition Applied on Patient Undergoing Gastric Tumor Operation:A Meta Analysis

Li Jian-cheng Wuxiang County People’s Hospital of Shanxi Province,Wuxiang(046300),China

objectiveTo evaluate the effectiveness of enteral nutrition and parenteral nutrition applied on patient undergoing gastric tumor operation,so as to provide references for clinical practice and study.MethodsThe following databases including The Chinese Biomedical Literature Database and CMCC were searched on computer,and other searches were also performed to collect all relevant randomized controlled trials(RCTs)on enteral nutrition and parenteral nutrition applied on patient undergoing gastric tumor operation.ResultsTotal⁃ly 6 studies containing 426 subjects were enrolled.Meta analysis showed that the average time of exhausting by anus of enteral nutrition was lower than the group of parenteral nutrition[OR=-2.69,95%CI(-3.45,-2.13)],Aver⁃age time of defecation,total protein,x-protein,hemoglobin and hospital stays had no Heterogeneity(P＞0.05, I2=0%).ConclusionThe average time of exhausting in Enteral nutrition was lower than parenteral nutrition on patient undergoing gastric tumor operation,and enteral nutrition accord with the body’s metabolism of gener⁃al rule,is the reasonable and effective nutritional support treatment,and patients postoperative recover faster.

Radical gastrectomy；enteral nutrition;parenteral nutrition;a meta analysis

R656.7

A

1007-6948(2013)05-0505-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.007

山西省武乡县人民医院外科（武乡 046300）

李建成，Email:lijch2003@163.com