周霄云

·康复护理·

中医临床护理路径应用于冠心病患者的效果①

周霄云

探讨中医临床护理路径在冠心病患者中的应用效果。方法对76例冠心病住院患者(路径组)按照中医临床护理路径实施护理，并与前一年同期冠心病患者(对照组)的平均住院时间、次均费用以及综合满意度进行比较。结果路径组的平均住院时间和次均费用低于对照组(P＜0.05)，总体满意度(98.67%)高于对照组(89.47%)(χ2=6.058,P＜0.05)。结论中医临床护理路径作为一种护理工作新模式，可以提高护理质量和工作效率，提升患者满意度。

中医临床护理路径；冠心病；护理

[本文著录格式]周霄云.中医临床护理路径应用于冠心病患者的效果[J].中国康复理论与实践,2013,19(2):193-195.

临床路径作为一种医疗工作模式已在国际上风行20余年，自1998年从美国引入我国至今，临床路径在国内医疗单位开展已日见普及。中医临床路径的制定使中医单病种诊疗方案进一步规范化，使诊疗步骤更为清晰、明确，可以突出中医特色和疗效，减少医疗过程的随意性。中医临床护理路径则是在此基础上为患者制定有针对性的每日标准护理计划并组织实施的护理模式。本院自2011年6月针对冠心病住院患者实施中医临床护理路径管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

路径组：2011年6月～2012年1月在本院住院的冠心病患者，共76例。对照组：选取2010年6月～2011年1月在本院住院的76例冠心病患者的相关资料进行对比分析。两组一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料

1.2 冠心病诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照WHO制定的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”[1]和2007中国“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”[2]拟定。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照《中医内科学》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]中关于冠心病的辨证标准拟定。分为心血瘀阻型、痰浊壅塞型、阴寒凝滞型、心肾阴虚型、气阴两虚型、阳气虚衰型6种证型。

1.3 入径与排除标准

1.3.1 入径标准 符合冠心病的西医诊断标准和中医证型诊断标准，性别不限，年龄＜80岁。

1.3.2 排除标准 ①冠心病急性心肌梗死；②妊娠或哺乳妇女；③并发肝、肾疾病；④内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病；⑤精神异常、帕金森病及不愿合作；⑥心源性休克、严重心律失常、未纠正的严重瓣膜病变、缩窄性心包炎、肺栓塞、严重感染；⑦没有控制的高血压等。

1.4 中医临床护理路径的实施和管理

对路径组患者进行中医临床护理路径的实施和管理。出院后对两组患者进行平均住院时间、次均费用以及护理质量综合满意度调查。

1.4.1 循证支持 临床护理路径管理是为了寻求一条最佳途径达到护理效果，因此对于各项护理工作的标准和程序需要循证医学的证据来支持[5]，以实现护理行为的标准化、规范化和科学化。

其内容主要包括近年冠心病临床护理路径国内外的研究进展，有关该病的平均住院日、每日照顾过程、护理计划和记录等，本学科医护人员的经验以及患者愿望。通过进行实证研究全面检索相关文献，同时充分借鉴科内专业人员的经验心得，结合各层次患者的实际需求，从而获得最好证据，最终做出正确评判。循证过程不仅使护士的知识得到充实，能力得到提高，并更加准确地理解循证护理的含义[6]。

1.4.2 设计护理路径表

1.4.2.1 中医症候学观察及辨证施护 基于中医理论的基本原则，中医临床护理路径的制定，应结合中医主症及其他症征的情况[7]。冠心病属中医“心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义，分析病机不外虚实两端，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振，且多兼夹而病，治疗护理也当据证施行。

1.4.2.1.1心血瘀阻型

主症：胸部刺痛、绞痛，固定不移，入夜更甚。

兼症：心悸不宁，舌质紫暗，脉沉弦。

治则：以活血化瘀、通络止痛为调护原则。

方法：①护心贴穴位贴敷：将苏合香、冰片、细辛，桂枝等提取后，加入皮透缓释佐剂制成护心贴，按中医脏腑经络学说外用而应内的观点，将护心贴贴于膻中、心俞穴，每天1贴，持续24 h，可辛温通阳，活血化瘀；②温水足浴：早晚用温热水泡脚1次，每次15～20 min，促进血液循环；③调畅情志：指导患者喜怒有度，保持平常心态，静心养身，避免“七情过激”而影响疾病转归。

1.4.2.1.2痰浊壅塞型

主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背。

兼症：气短喘促，形体肥胖，痰多，舌质浊腻，脉滑。

治则：以豁痰散结、宣痹止痛为主。

方法：①给予瓜篓薤白半夏汤加减每日1帖，分两次服，可活血通瘀、祛痰宽胸。辅以中成药：苏合香丸、麝香保心丸等迅速缓解疼痛；②饮食温软清淡，忌生冷油腻、肥甘厚味，以免化湿生痰，壅塞心脉。

1.4.2.1.3阴寒凝滞型

主症：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短。

兼症：心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

治则：以通阳解瘀、散寒开痹为主。

方法：①给予方药瓜篓薤白白酒汤加苏合香丸、生晒山参粉，每日分次服用，中药汤剂于饭前热服；②穴位按摩：点按上脘、中脘、下脘、神阙、心腧等穴，以调整阴阳、驱寒补热；③辅助食疗：进清淡易消化、温热食物，禁生冷、油腻、寒凉之品。

1.4.2.1.4心肾阴虚型

主症：胸闷且痛。

兼症：心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣头晕，舌红或有紫斑，脉细数。

治则：主因肾阴亏虚不能上济心阴，故以滋补肾阴为主。

方法：①给予左归饮加减治疗，每日1剂，分两次服，以养阴补肾。②辅助食疗：选用枸杞、黑芝麻、小核桃等进行滋补；忌过服温燥劫阴之品，饮食中多吃清凉食品；③运动疗法：可以进行散步，慢跑、瑜珈、打太极等运动方式，适当运动可以达到舒筋活络、健肾强身之效。

1.4.2.1.5气阴两虚型

主症：胸闷隐痛，时作时止。

兼症：心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红，脉细弱或结代。

治则：以益气养阴、活血通络为主。

方法：①给予方药生脉散加味，或五参口服液(医院制剂)服用，中药汤剂宜少量分次温服；②睡眠充足，睡眠不佳时可用酸枣仁、夜交藤各10 g，煎汤于睡前1～2 h口服，也可按摩手、足心促进入睡；③辅助食疗：饮食以滋补为主，平时可食用黄芪莲子粥，加强益气养阴之功，有助于疾病恢复。

1.4.2.1.6阳气虚衰型

主症：胸闷气短，甚则胸痛彻背。

兼症：心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或紫暗，脉沉细或脉沉微欲绝。

治则：心司阳气，阳气虚衰则不能温运血脉。故以温补心阳，活血通脉为主。

方法：①给予方药：保元汤合丹参饮加减，配合服用苏合香丸、冠心苏合软胶囊等迅速缓解疼痛，参桂胶囊或参附注射液益气温阳；②穴位按摩：按摩檀中穴、神庭、关元穴，每日数次，一次持续5～10 min。同时避风保暖，以免受凉损伤阳气；③三餐禁忌生冷，宜进温补饮食。

1.4.2.2 制定路径文本 结合单病种诊疗方案，全科护士依据循证结果、疾病症候分型，同时征求专家意见，讨论并确定护理路径表格的框架与格式。标准流程中突出中医辨证施护，明确中医手法按摩、贴敷外治法及口服中药汤剂等治疗方法的适用证型。以横轴为时间轴，以天为单位，纵轴作为护理范畴轴，将护理观察项目、辨证施护的内容包括饮食、宣教、出院指导及执行情况，按时间顺序排列，制成二维表格。形成具体护理路径文本。

同时建立图文并茂的患者版临床路径，通过简洁易懂的介绍，让患者明白每天的护理内容，增强患者配合治疗护理的主动性，从而提高患者满意度，进一步融洽护患关系。

1.4.3 组织实施 患者住院期间，由床位护士和当日负责护士根据路径表中的内容，进行连续、动态、有针对性的护理，及时完善记录。护士长及高年资护士随机检查，了解各项工作落实情况。患者出院前一日，床位护士对照健康教育表询问患者，了解患者的知晓程度。同时发放满意度调查表征询患者意见，评价护理各方面工作的实施效果。

1.4.4 变异情况处理 在临床护理路径实施阶段，不是每个进入路径的患者都会沿着预定的程序顺利康复，有些会偏离路径出现变异[8]。对变异的分析是修正护理路径的重要参考资料之一。在病例发生变异时，护士凭借护理经验及实践找出变异的原因，及时与护士长、医生探讨，会同专家咨询分析，并找出系统的解决方法。尽快纠正变异，尽早回归路径护理。

1.4.5 分析评估 临床护理路径是工作程序，也是客观评价标准。在路径的日程计划表中，每项护理活动都力求客观、具体，措施执行有时间记录，同时还有对患者当时情况及前一天措施效果的评价和不足的修正，直到护理问题被逐一解决。根据实施效果不断收集资料，验证护理路径，才能使临床护理路径向理想的方向不断改进。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计处理软件进行统计分析，计量数据以(±s)表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料比较用列联表χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 平均住院时间和次均费用

路径组的平均住院时间和次均费用明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组冠心病患者平均住院时间和次均费用的比较

2.2 护理质量综合满意度

路径组患者护理质量综合满意度高于对照组(χ2= 6.058,P=0.048)。见表3。

表3 两组冠心病患者护理质量综合满意度的比较[n(%)]

3 讨论

临床护理路径的实施，将诊疗护理工作标准流程化，促使护士遵循路径所预定的标准程序进行护理工作，克服以往护理工作的盲从性、随机性，保证护理工作的连续性。同时有利于培训低年资医护人员在短期内掌握单病种的医疗护理规范，避免由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽[9]。

临床护理路径也可使患者明确自己的护理目标，更多地参与影响其护理的相关决定，充分调动患者的主观能动性，护患双方相互配合促进，形成主动护理与主动参与相结合的工作模式，促进疾病尽早康复。

中医临床护理路径管理是基于中医的临床疗效和特色优势，基于科学研究提供的成果和证据，为患者提供最佳中医诊疗护理方案。

本研究显示，实施中医临床护理路径管理后，患者的平均住院时间、次均费用及综合满意度与上一年相比提高(P＜0.05)。患者版临床路径的使用，使得患者变被动为主动，增强患者自我护理的意识和主动配合程度，有效改善医患关系，为医院带来良好社会效益，从而实现以社会效益带动经济效益的良好局面。

[1]国际心脏病学会和协会及WHO命名标准化联合专题组.缺血性心脏病命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志,1981,9 (1):75-76.

[2]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2007,35(3):195-206.

[3]张伯臾.中医内科学[M].5版.上海:上海科学技术出版社, 1985:212-215.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科学出版社,2002:73-77,233-237.

[5]王思成,刘建平,唐雪春,等.循证中医临床路径构建的理论基础及应用[J].中国中西医结合杂志,2010,30(4):343-344.

[6]盛华丽,施长春,刘志聪,等.临床路径构筑主动护理平台[J].中华护理杂志,2005,40(6)：455-456.

[7]蔡坚雄,夏萍,吴大嵘,等.中医临床路径评价策略的思考与探索[J].中医杂志,2011,52(13):1102-1104.

[8]孙玉红,杨永清.临床路径的变异研究进展[J].全科护理, 2010,8(4):909.

[9]单春剑,李培培,夏家爱.临床护理路径国内外研究进展[J].中国误诊学杂志,2010,10(20):4807-4808.

Application of Clinical Nursing Pathways of Traditional Chinese Medicine in Patients with Coronary Heart Disease

ZHOU Xiao-yun.Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200021,China

ObjectiveTo explore the effect of clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine on patients with coronary heart disease.Methods76 inpatients with coronary heart disease were served according to clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine.The hospitalization time,costs and the total satisfaction rate were compared with the last year.ResultsThe hospitalization time and costs decreased(P＜0.05),and the total satisfaction rate increased(P＜0.05).ConclusionAs a new mode of nursing,clinical nursing pathways can improve the quality of nursing,efficiency of work and the total satisfaction rate of patients.

clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine;coronary heart disease;nursing

R541.4

A

1006-9771(2013)02-0193-03

2012-07-24

2012-08-24)

上海中医药大学附属曙光医院，上海市200021。作者简介：周霄云(1966-)，女，江苏泰兴市人，主管护师，主要从事心血管疾病的护理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.026