邹菁华，张 琳，肖 静，刘红娟

（重庆市九龙坡区第一人民医院消化科 400050）

重型肝炎、肝硬化及肝癌等严重肝病患者往往免疫力低下、住院时间较长，容易发生医院感染，感染发生后可加重肝功能衰竭，促使病情恶化［1-3］。及时准确地了解患者感染病原菌的分布及耐药情况，对于合理使用抗菌药物以有效控制感染、降低死亡率具有重要意义。现对本院近年收治的重症肝炎、肝硬化等肝病患者院内感染病原菌的构成及药敏结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 选取2008年1月至2012年6月本院收治的486例住院重症肝病患者，其中，重型肝炎356例，肝炎、肝硬化123例，肝癌7例。所有病例诊断符合2000年中华医学会《病毒性肝炎防治方案》标准［4］。按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》对医院感染病例进行诊断。采集患者血液、腹水、痰液等标本进行病原菌培养，同一患者同一标本检出相同病原菌取第一次培养结果进行分析。

1.2 细菌分离培养及鉴定 有可疑医院感染的重症肝病患者，留取相应部位的标本，血液、腹水等无菌部位标本采用BD公司9120型全自动血培养仪培养，痰液及尿液等标本参照《全国临床检验操作规程》进行常规细菌分离培养。采用法国生物梅里埃公司的Vitek-32自动微生物分析系统或API系统对分离的病原菌进行鉴定。

1.3 药物敏感性试验 采用K-B纸片扩散法进行药物敏感性试验，根据CLSI最新标准判定结果。药敏质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏纸片及MH培养基为英国Oxoid公司产品。

2 结 果

2.1 重症肝病患者医院感染情况 486例重症肝病患者，121例发生医院感染，医院感染发生率为24.9%。121例患者共分离获得158株病原菌，其中78株（49.4%）分离自腹水，血液43株（27.2%），痰液24株（15.2%），尿液6株（3.8%），粪便4株（2.5%），其他标本来源3株（1.9%）。

2.2 重症肝病患者感染病原菌分布情况 见表1。

表1 158株重症肝病患者检出病原菌的分布情况

2.3 主要病原菌对抗菌药物的耐药情况 大肠埃希菌等革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢曲松等多种抗菌药物耐药率较高，但对亚胺培南、阿米卡星仍敏感，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为14.3%、30.8%。葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率较高，但对万古霉素及替考拉宁则高度敏感，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为16.7%、81.8%（表2～3）。

表2 重症肝病患者检出主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］

表3 重症肝病患者检出主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］

3 讨 论

重型肝炎及肝硬化等严重肝病患者由于免疫力较低，接受侵袭性操作较多，加上肠道通透性增加，以大肠埃希菌为主的肠道细菌易于穿透肠壁引起腹腔感染及败血症等医院感染［5］。本研究486例重症肝病患者，121例发生医院感染，医院感染发生率24.9%，高于 Preda等［6］报道的4.9%和胡晓丽等［7］报道的13.6%，但低于魏秀丽等［2］报道的50%以及谢丽霞［8］报道的45%。121例患者共分离出158株病原菌，其中腹水分离到78株，血液43株，痰液24株，其他标本13株，提示腹腔及血液为重症肝病患者最易发生医院感染的部位［5，9］。姜春燕等［10］通过细菌基因序列分析，发现肝病患者腹水和血液中的细菌主要来源于肠道，并以大肠埃希菌等肠道定植菌为主。本研究结果显示，本院重症肝病患者医院感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，占68.4%，革兰阳性球菌23.4%，真菌也有部分检出，主要是白色念珠菌。分离率前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和肺炎克雷伯菌，这一结果与多数文献报道基本一致［5，11-12］。

本研究药敏结果显示，大肠埃希菌等革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢曲松、环丙沙星及复方新诺明等多种常用抗菌药物表现耐药，耐药率多在40%以上，且多重耐药情况较为严重，但对亚胺培南仍高度敏感，对阿米卡星和头孢哌酮／舒巴坦较为敏感。大肠埃希菌产ESBLs菌株为14.3%，低于卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）报道的65.5%［13］。对产酶株引起的感染，青霉素类及第3代头孢菌素临床治疗无效，可选用碳青霉烯类抗菌药物或加酶抑制剂复合药治疗。本组资料CNS对β内酰胺类抗菌药物耐药率高，MRCNS检出率高达81.8%，与 Mohnarin的监测报道相近［14］，对红霉素、复方新诺明及喹诺酮类抗菌药物耐药率为36.4%～86.4%，但对万古霉素及替考拉宁仍全部敏感。金黄色葡萄球菌对多数抗菌药物耐药率低于CNS，MRSA检出率16.7%。对 MRSA及MRCNS感染患者，临床可首选万古霉素或替考拉宁治疗。

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