张冠中 张玉勤 旬世宁

陕西中医学院，陕西 咸阳 712000

无痛人流常因术中患者出现体动、焦躁等状况被迫追加麻醉药量［1］(如异丙酚)，从而使患者产生一过性呼吸、循环抑制，增加麻醉风险和误吸几率，且延长术后苏醒、离院时间，影响预后效果。瑞芬太尼是一种选择性阿片受体激动剂，高强度、超短效镇痛，其起效迅速、作用时间短、代谢快，重复用药无蓄积作用，镇痛作用强［2］。因而被逐步应用于无痛人工流产手术，并取得一系列疗效。

Meta分析可有效总和多个类似研究的结果，以达到增大样本量、降低随机误差、避免假阴性假阳性结果之效［3］，从而产生更加精准的主要效应值。为进一步明确瑞芬太尼相比以往常规麻醉药应用于无痛人工流产术的疗效，本文就瑞芬太尼与异丙酚应用于无痛人流术进行Meta分析，以明确其疗效。

1 资料和方法

1.1 文献检索 通过万维网检索 Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(CECDB)、中国学术期刊全文数据库 (CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(CQVIP)，并辅以文献追溯、请求原文传递、手工检索等措施。

检索策略:①中文:瑞芬太尼、异丙酚、人工流产术;②英文:Liquid nitrogen cryotherapy，Herpes zoster;③文献发表年限:2002年5月至2012年5月;④研究对象限定为“成人”或“Adult”。

1.2 文献纳入标准 ①以论文形式公开发表的随机分组对照试验;②研究对象为确诊为人工流产术的患者，术中对患者的监测指标本相似;③治疗组采用瑞芬太尼静脉麻醉，对照组采用异丙酚静脉麻醉;④疗效判断指标:术中疼痛视觉模拟评分 (VAS评分)、呕吐发生情况、术后恢复时间等;⑤治疗组和对照组样本量明确;⑥明确注明了研究人群、研究类型。

1.3 文献排除标准 ①“专家述评”、“综述”、“会议论文”、“非随机对照临床研究”、“病例报告”类型的论文;②低水平重复、学术质量较差、所提供信息偏低的文献;③未明确交代随访时间的文献;④治疗组病例数低于30例的报道;⑤所研究病例中涵盖以下疾病的患者:手术并发症、麻醉意外、严重肝肾功能障碍。

1.4 质量评定 本文由两名评价员参与质量评定，独立提取资料进行质量评价，并核对其数据、图表，遇到分歧则讨论协商，若争执不下则由第三方人员仲裁解决。对于部分文献不全面的资料，尽可能联系原作者后予以补全。

纳入的RCT文献按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准［4］对其质量进行独立评价，内容包括:①是否采用盲法;②是否采用随机分组方法;③是否做到分配隐藏;④是否采用意向治疗分析;⑤基线的可比性;⑥对失访病例的解读，包括人数和原因。

若完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，评定为A级;如部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级;完全不满足上述质量标准，则发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 研究方法 审视所有RCT后，提取下列数据:①样本的数量;②样本的基本资料;③具体的干预措施;④随访和失访情况;⑤连续性指标的均数及标准差、二分类指标的百分比;⑥ 运动依从性。依据提取的数据进行 Meta分析。

1.6 统计学方法 将提取的数据依照Meta分析要求整理、核对之后，采用Review Manager 5.0软件进行Meta分析。首先对纳入的研究进行异质性检验，若各研究间不具有异质性 (P＞0.10，12＜50%)，则采用PetoMantel－Haenszel固定效应模型;若异质性检验显著 (P≤0.10，12≥50%)，则采用Dersimonian－Laird随机效应模型去除异质性;若各研究间异质性过于明显而无法合并，则采用描述性分析。使用漏斗图分析是否存在发表偏倚，使用相对危险度(RR)作为统计量，并计算RR值的95%CI区间。

2 结果

2.1 纳入研究 通过数据库检索辅以人工筛选，初检得文献28篇，其中13篇英文文献，15篇中文文献;剔除质量较差、重复度较高的文献，纳入11篇文献，其中8篇英文文献，3篇中文文献;再经阅读摘要＆abstract，排除描述性研究、病例对照设计、队列设计后，纳入6篇文献，其中5篇英文文献，1篇中文文献;最后通过阅读全文全面评价其质量，排除其中非随机对照、无对照组的文献后，最终选取5篇文献作为本文的RCT［5－9］，其中4篇英文文献，1篇中文文献;文献检索与筛选纳入流程见图1，RCT明细情况详见表1。

表1 纳入研究的一般情况

续表

2.2 方法学质量评价 经Cochrane、Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准［4］对每篇RCT进行质量评价并分级。纳人5篇RCT方法学质量大多为中等，具体评价指标和结果见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 研究的内容和方法 纳入的5篇RCT中，对治疗组与对照组的预后进行了比较。预后项目比较包括三个方面:①术中VAS评分 (0～100分)低于20分的人数减低/增多;②发生呕吐的人数减低/增多;③术后恢复时间延长的人数减低/增多。

2.4 治疗预后差异性评价2.4.1 治疗组与对照组患者术中VAS评分人数的比较 5篇RCT［5－9］对两组患者术中VAS评分≤20分的人数进行了报道，各研究间不存在异质性，遂使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者的差异具有统计学意义［RR =1.22，95%CI(1.05，1.41)］，即治疗组患者的VAS评分更低(见图2－图3)。

2.4.2 治疗组与对照组术中发生呕吐人数的比较 5篇RCT［5－9］对两组患者术中发生呕吐的人数进行了报道。各研究间不存在异质性，遂使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者的差异具有统计学意义 ［RR= 0.81，95%CI(0.49，0.95)］，即治疗组患者术中呕吐几率更低(见图4－图5)。

2.4.3 治疗组与对照组术后恢复时间的比较 5篇RCT［5－9］对两组患者术后恢复时间≥6日的人数进行了报道。各研究间不存在异质性，遂使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者的差异具有统计学意义［RR =0.63，95%CI(0.44，0.89)］，即治疗组患者术后恢复时间更短(见图6－图7)。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次研究纳入的5篇RCT，文献质量评分均为B级，经具体分析后，发现所纳入文献的研究方法基本相似，方法学质量为中等，结局评价指标变异性小，且实际质量较高，研究中患者的依从性、试验组与对照组基线的相似性均较好，均描述了具体随机方法和过程，都未采用意向性分析。所有文章均比较了患者的基线资料，治疗组和对照组之间基线可比 (P＞0.05)，因此可以进行Meta分析。

3.2 瑞芬太尼应用于无痛人工流产术的优势 瑞芬太尼的镇痛作用与芬太尼相似，较异丙酚强约15－50倍，其作用迅速，静脉给药1min即可起效，持续3－10min［10］。瑞芬太尼静脉灌注速率为0.2μg·kg－1·min－1，镇痛有效性远优于异丙酚和芬太尼等药。瑞芬太尼可应用于全身麻醉的诱导和维持，起效迅速、作用快捷、可准确控制苏醒、并能维持长时段的镇痛效果［11］。该药在有效镇痛的同时，可减弱手术期间由各种刺激引起的血液动力学反应。瑞芬太尼在不同的输注时间和不同的用药剂量下，均未在组织中出现药物蓄积，其不良反应与其他阿片类药物相似［12］，如肌紧张、恶心、血压降低、颤抖，但未见心率减慢和血压升高、呼吸抑制等报道，停药或降低输注速度后不良反应很快消失。

3.3 由治疗组和对照组的疗效比较评价瑞芬太尼的疗效本文通过整合近年来一系列研究证实:瑞芬太尼应用于无痛人工流产术的疗效显著，与既往常用的异丙酚相比，瑞芬太尼更能提供满意的镇痛效果以减少门诊无痛人流病人术中体动及术后宫缩痛的发生率;且明显降低呕吐的发生率，从而减少误吸;此外术后的恢复时间明显缩短。因此，瑞芬太尼应用于无痛人流的手术麻醉更加具有优越性。但大剂量瑞芬太尼可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，需要在临床应用中予以注意。

［1］Bonnardot JP，Maillet M，Brulé ML，et al.Ambulatory anesthesia and induced abortion.Comparative study of propofol－alfentanyl and ketamine－midazolam combinations［J］.Ann Fr Anesth Reanim，1987，6(4):297－300.

［2］Sampson IH，Plosker H，Cohen M，et al.Comparison of propofol and thiamylal for induction and maintenance of anaesthesia for outpatient surgery.［J］.Br J Anaesth，1988，61(6):707－11.

［3］赵耐青.临床医学研究设计和数据分析［M］.复旦大学出社，2005;275－291.

［4］Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.0.2［M］.The Cochrane Collaboration，2009，201－203.

［5］Fujii Y.Prevention of nausea and vomiting during termination of pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2010，111(1):3－7.

［6］Lichtenberg ES，Hill LJ，Howe M，et al.A randomized comparison of propofol and methohexital as general anesthetics for vacuum abortion［J］.Contraception，2003，68(3):211－217.

［7］Orbach－Zinger S，Paul－Keslin L，Nichinson E，et al.Tramadol－metoclopramide or remifentanil for patient－controlled analgesia during second trimester abortion:a double－blinded，randomized controlled trial［J］.J Clin Anesth，2012，24(1):28－32.

［8］Tan ZM，Liu JH，Dong T，Li JX.et al.Clinical observation of target－controlled remifentanil infusion combined with propofol and doxapram in painless artificial abortion［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26(8):1206－1208.

［9］李师阳，姚伟瑜，肖全胜，等.瑞芬太尼和异丙酚用于人工流产术的比较［J］.中华麻醉学杂志，2004，24(4):309－310.

［10］Raeder JC.Propofol anaesthesia versus paracervical blockade with alfentanil and midazolam sedation for outpatient abortion［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1992，36(1):31－37.

［11］Jakobsson J，Rane K.Anaesthesia for short outpatient procedures.A comparison between thiopentone and propofol in combination with fentanyl or alfentanil［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39(4):503－507.

［12］Cundy JM，Arunasalam K.Use of an emulsion formulation of propofol(＇Diprivan＇)in intravenous anaesthesia for termination of pregnancy.A comparison with methohexitone［J］.Postgrad Med J，1985，61(3):129－131.