鞠北华，方乐，杨建安，黄自坤，李玮婷，徐晓萌，郭国爱，李俊明

(1、南昌大学第一附属医院检验科,江西南昌330006；2、江西中医学院附属医院检验科,江西南昌330006；3、解放军第73146部队医院，福建南安362321)

尿α1酸性糖蛋白在预测T2DM患者糖尿病肾病进展中的价值

鞠北华1，方乐1，杨建安2，黄自坤1，李玮婷1，徐晓萌1，郭国爱3，李俊明1

(1、南昌大学第一附属医院检验科,江西南昌330006；2、江西中医学院附属医院检验科,江西南昌330006；3、解放军第73146部队医院，福建南安362321)

目的探讨尿α1酸性糖蛋白(AAG)预测2型糖尿病(T2DM)患者糖尿病肾病(DN)进展中的价值。方法收集2008年7月至2011年10月入院治疗的T2DM患者100例，分别检测其尿AAG、随机尿微量白蛋白(MABL)和肌酐水平。将T2DM患者按尿AAG水平分为尿正常AAG组(NAAGU)组、微量尿AAG组(MAAGU)组和尿大量AAG组(MaAAGU)组，以MALB与尿肌酐的比值(ACR)为肾组织损害进展的参照标准，随访观察各组患者尿AAG水平与肾损害进展的关系。评价尿AAG水平对T2DM患者DN发生和发展的预测价值。结果在NAAGU组、MAAGU组和MaAAGU组中，分别有7.14%、16.67%和37.5%的T2DM患者发生了DN的进展，有8.33%的MAAGU组患者发生了DN的缓解，而在MaAAGU组中无一例患者发生DN的缓解。结论尿AAG测定可作为T2DM的辅助诊断指标之一，对T2DM患者DN的发生发展有较好的预测价值。

2型糖尿病；α1酸性糖蛋白；糖尿病肾病；进展

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并发症之一，也是近年糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN的发展过程长，在早期大多数不表现出明显的肾脏损害症状，因此临床对早期DN的诊断非常困难。但是，如果能在DN发生的早期及时做出诊断并进行干预性治疗，肾脏的微损病变可以得到很好的控制甚至发生逆转，相反若未在DN早期进行有效干预，患者可能发展为不可逆的临床糖尿病肾病[1]。因此早期发现、早期治疗对DN的控制尤为重要。

目前，国内外学者普遍将24h尿白蛋白排泄率(UAER)测定作为DN早期诊断的重要指标，其在临床DN诊断中的价值被认为仅次于肾脏组织活检。但是最近一系列的研究报道却对UAER在预测和诊断DN中的可靠性提出了质疑，认为其特异性和敏感度并不是很理想[2-4]。此外，由于UAER测定需要连续收集24h尿，患者对这一检测的依从性不是很好。因此，有必要开发其它更为可靠和方便的DN诊断方法或诊断指标，为DN的早期诊断和预防提供更为可靠的帮助。在前期研究中我们证实，尿α1酸性糖蛋白(AAG)的含量对于DN的早期诊断和严重程度分级具有较好的价值。在本研究中，我们进一步探讨了尿AAG测定在预测T2DM患者DN进展中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例选择和标本采集从本院保健科选取健康体检者，在排外糖尿病、糖耐量受损、肝炎、肝功能和肾功能异常、高血压以及恶性肿瘤后，对所有初选者抽取外周血进行血清CRP含量测定，选择其中CRP＜8mg/L的受试者40名(男女各20例，年龄21～67岁)作为本研究的健康对照组，测定其尿AAG含量，计算其中位数、均值(AAGh)和标准差(SDh)，分别采用正态概率累积分布图法和经验法(若中位数与平均值的比值在0.9～1.1范围内，且平均值大于3倍标准差，则认为本组数据呈正态分布或近似正态分布)对结果进行正态分布检验。

选取临床已确诊的2型糖尿病(T2DM)患者，在排外肾病综合症、肾小球肾炎和肾盂肾炎等其他肾脏疾病，以及高血压、心脏病、慢性肝炎和恶性肿瘤后，对所有初选者抽取外周血进行血清CRP含量测定，选择其中CRP＜8mg/L的T2DM患者115名，留取24h尿并检测其UAER水平，在此基础上选取其中UAER在20μg/min～200μg/min之间的T2DM患者40名，定义为尿微量白蛋白组(MALB组，其中男21例，女19例，年龄43～68岁)，对其尿AAG水平进行测定并计算其中位数、均值(AAGd)和标准差(SDd)，分别采用正态概率累积分布图法和经验法对结果进行正态分布检验。

此外，选取2008年7月至2011年10月到我院就诊的T2DM患者，在排外肾病综合症、肾小球肾炎和肾盂肾炎等其他肾脏疾病，以及慢性肝炎、恶性肿瘤、高血压、心脏病、近期感染等疾病状态后，抽取外周血进行血清CRP含量测定，选择CRP＜8mg/L的T2DM患者共100例(男女各50例，年龄43-70岁)作为研究组，对这些患者进行为期2年的随访。

1.2 检测方法血清CRP、尿白蛋白检测采用BECKMAN COULTER公司IMMAGE 800特定蛋白分析仪及其配套试剂进行检测(速率散射比浊法)，每次检测标本前均常规执行室内质控品的检测，在控后方进行标本的检测。尿AAG测定采用上海丰翔生物科技有限公司的ELISA检测试剂盒进行检测，每批次标本检测均同时执行标准品的检测。肌酐测定采用经典的苦味酸法，检测系统采用日立7600型全自动生化分析仪。

1.3 研究分组和随访以AAGh+2SDh作为健康人群尿AAG水平的生物参考区间上限，以AAGd+ 2SDd作为2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者的生物参考区间上限。参照经典的UAER分级标准[5]，将尿AAG含量＞AAGd+2SDd的T2DM患者归为尿大量AAG组(MaAAGU组)，将AAGh+2SDh≦尿AAG含量≦AAGd+2SDd的T2DM患者归为微量尿AAG组(MAAGU组),将尿AAG含量＜AAGh+2SDh的T2DM患者归为尿正常AAG组(NAAGU组)。

对上述100名被纳入随访研究的T2DM患者在入组时分别检测其尿肌酐、尿微量白蛋白(MALB)和尿AAG含量。根据入组时测定的尿AAG水平，将上述被选择参与随访研究的患者分别归为3个研究组：MaAAGU组、MAAGU组以及NAAGU组。对这100名纳入研究的患者分别建立个人档案，并进行为期2年的随访研究。在这2年中，每6个月对这些患者进行一次尿肌酐和尿AAG含量的检测。

1.4 随访的判断在对随访患者的肾损伤程度进行评估时，我们采用美国糖尿病协会推荐的随机尿MALB与尿肌酐的比值(albumin to creatinine ratio,ACR)为标准，参照已有报道[6，7]将T2DM肾脏组织损伤缓解定义为ACR进入到较轻一级的期别，或虽保持在同一级别但其含量下降1倍以上者；将肾脏组织损伤稳定定义为ACR维持在同一个级别，且其含量变化在1倍以内者；若患者的ACR进入更为严重的级别，或虽保持在同一个期别但其含量上升1倍以上，则将其定义为肾脏组织损伤进展者。

2 结果

2.1 尿AAG检测结果及研究对象分组正态概率累积分布图法和经验法检验结果显示，伴有MALB的T2DM患者和健康对照者的尿AAG测定结果均呈正态分布。检测结果显示，40例伴MALB的T2DM患者的AAGd和SDd分别为116.53μg/ml和28.47；健康对照组所得AAGh和SDh分别为74.58μg/ml和16.17。按照前述的研究分组方法，入选的T2DM患者若其尿AAG＞173.47μg/m l被归入MaAAGU组，若尿AAG＜106.92μg/m l被归入NAAGU组，若尿AAG含量在MaAAGU组和NAAGU组之间则被归入MAAGU组。

2.2 不同尿AAG水平组T2DM患者的随访结果在所有被纳入随访研究的100位T2DM患者中，有32名患者由于各种原因失访，未能完成预定的随访计划，其余68名患者按计划完成所有2年的随访观察。在28名完成预定随访观察的NAAGU组患者中，有2人(7.14%)的尿AAG水平发生了进展，进入MAAGU组水平，其余患者均维持在NAAGU组水平。24名完成随访研究的MAAGU组的患者中，有4名患者(16.67%)的尿AAG含量进入MaAAGU组水平，另有2人的尿AAG水平发生缓解，进入NAAGU组水平。

在所有68名完成随访研究的患者中，MaAAGU组患者的尿AAG水平发生进展的为37.5%，稳定为62.5%，缓解为0%。MAAGU组患者的尿AAG水平发生进展的为16.67%，稳定为75%，缓解为8.33%。NAAGU组患者的尿AAG水平发生进展的为7.14%，稳定为92.86%。在T2DM患者中，随着尿AAG水平的逐渐上升，NAAGU组、MAAGU组和MaAAGU组患者各组中，MaAAGU组进展最快，缓解最慢。见表1。

表1 不同尿AAG水平组T2DM患者的随访结果比较

3 讨论

DN诊断的金标准是肾组织活检，由于取样不便且操作本身具有一定的风险性，肾组织活检术在临床难以常规开展。因此，临床上目前一般将尿微量蛋白的检测作为早期DN诊断的常规方法[8]，其中最为常用的检测指标包括尿微量白蛋白(MALB)、α1微球蛋白(α1-MG)和β2微球蛋白(β2-MG)。α1-MG和β2-MG为小分子量蛋白，可自由通过滤小球，主要用于肾小管损害的监测。由于DN主要是糖尿病性的肾小球损害，目前国内、外均以24小时尿白蛋白排泄率(UAER)作为早期DN诊断的准金标准[9，10]。但最近的一些研究却使人们UAER的可靠性产生了争议[11]。首先,研究发现很多非糖尿病病人的尿中可检出MALB[2，3],甚至吸烟也会导致某些人尿中出现MALB[4]。一项前瞻性研究发现，在伴有尿微量蛋白的T2DM患者中，7年中只有6%的患者发生了DN的进展，进入了临床糖尿病肾病期，而更多的患者(占56%)则发生了DN的缓解，尿中检测不到了微量蛋白。Tabaei等的这项研究同时指出，尿微量蛋白检测作为DN的进展预测指标，其阳性预测值和阴性预测值分别为43%和77%。其后的一些研究结果也证实了这一结论[6，12-14]。肾脏组织活检结果也证实，在伴有尿微量蛋白的T2DM患者中，只有约30%的患者存在典型的糖尿病性肾小球病变，还有约30%的患者肾脏组织结构完全正常[15]。还有的研究显示，部分T2DM患者在UAER升高之前就已经出现了糖尿病性的肾小球损害。这一系列的研究结果均提示，微量白蛋白尿对于预测和代表DN的出现并不是很灵敏和特异。

AAG是一种分子量约为41～43kD的糖蛋白，是人类血液中含糖量最高、酸性最强的糖蛋白，正常人血清中含量较低，主要由肝巨噬细胞和粒细胞产生[16，17]。AAG在一般情况下处于结合状态，不表现其生物学活性，在感染后释放出来，成为有活性蛋白，具有结合药物、血小板凝集抑制作用，并可通过细胞膜，调节细胞免疫反应。作为一种急性时相反应蛋白的检测指标，血清AAG的检测已在临床获得了较为广泛的应用，但由于正常情况下AAG在尿液中的含量较低[18，19]，尿AAG的检测一直没受到人们的关注。2005年Jain等[20]首次通过蛋白质组研究方法发现糖尿病患者和健康人尿液中的AAG丰度存在明显的差异，而且尿中AAG水平的升高多数伴随MALB的升高，其升高的幅度甚至超过了MALB的变化。进一步对T2DM患者进行的随访研究发现，T2DM患者在由UAER正常发展至早期DN的过程中，尿中AAG的出现较MALB的出现时间更早，提示尿AAG有望成为一种较MABL更为敏感的预测T2DM患者发生DN的生物学指标。

在前期研究中，我们对临床确诊的T2DM患者进行分别进行了尿UAER和尿AAG含量测定，根据UAER水平将T2DM患者分为了无尿蛋白组、微量尿蛋白组和大量尿蛋白组，结果显示各组间患者尿AAG的水平具有显著的差异，提示尿AAG测定对DN的诊断具有较好的价值。研究还发现不同UAER分级的各组患者的尿AAG含量的改变与UAER水平具有正相关性，提示尿AAG测定对于DN的严重程序分级也有一定的应用价值[21]。

在本研究中，我们根据入组时的尿AAG水平对T2DM患者进行分组，通过对这些患者进行为期2年的随访观察，探讨了尿AAG水平在预测T2DM患者发生DN以及DN患者疾病进展中的应用价值。在判断DN进展的研究中，UAER是较为理想的参照标准，但由于需要留取24h尿液，随访患者的依从性较差，因此在本研究中我们采用了ACR作为判断DN进展的参照标准。ACR是美国糖尿病协会推荐用于DN早期诊断和微量蛋白尿监测的指标，由于与UAER的相关性好[22]，且影响因素少，在个体中的稳定性较好[23]，ACR常被用作UAER检测的替代指标[24]。我们的研究结果发现，在所有完成2年随访研究的T2DM患者中，NaAAGU组有7.14%的患者在随访结束后进展至MAAGU期别，但没有患者进展至MAAGU期别，提示尿AAG含量正常的T2DM患者发生DN的危险性相对较低。在所有完成随访研究的MAAGU组中，有16.67%的T2DM患者的肾功能损害发生了进展，进入了MaAAGU期别，同时，有8.33%的MAAGU组患者的肾脏组织损伤得到了缓解。这些结果提示处于MAAGU期别的T2DM患者的肾组织损伤是可逆性的，对此尿AAG水平处于此期的患者应予以密切关注，加强肾脏损害的监测，如定期检查尿AAG或MALB，以对DN的发生或进展进行有效预测，指导临床采取适当的防控措施。此外，研究结果显示，所有处于MaAAGU期别的T2DM患者均未发生肾组织损害的缓解，提示若T2DM患者的尿AAG含量高于173.47μg/m l，则肾组织损害不可逆转，且肾功能受损加剧的机率很大。综上，本研究结果提示尿AAG测定可作为T2DM患者DN发生发展的一个良好预测指标。

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Clinical significance of urinary Alpha-1 acid glycoprotein in predicting the progression of diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients

JU Baihua,FANG Le,YANG Jianan,et al.The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China.

ObjectiveTo investigate the value of urinary A lpha-1 acid glycoprotein(AAG)in predicting the progression of diabetic nephropathy(DN)in type 2 diabetic(T2DM)patients.M ethodsA total of 68 patientswith T2DM were recruited from July 2008 to October 2011.The urinary AAG、random urinary Albumin(MA)and Creatinine(Cr)weremeasured.T2DM patients were further divided into 3 subgroups according to urinary AAG.Follow-up observation of the relationship between the urinary AAG and urinary album in excretion rate(UAER)was carried in each group.Resu ltsRenal function aggravation occurred in 7.14%, 16.67%and 37.5%of patientswith T2DM in NAAGU，MAAGU and MaAAGU group,respectively.8.33%of patientswith T2DM had DN remission in MAAGU group,but there was no DN remission occurred in patients of MaAAGU group.ConclusionUrinary AAG can be used as an assistant diagnostic index for T2DM and it is also helpful for predicting the development and progression of DN in T2DM patients.

Type 2 diabetes;Alpha-1 acid glycoprotein;Diabetic nephropathy;Progression

R446.62，R587.1，R446.11+2，R446.12+2

A

1674-1129(2013)05-0421-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.006

江西省卫生厅科技计划（20081031），江西省教育厅科技资助项目（GJJ08098）

鞠北华，男，47岁，1966年3月出生，副主任技师，南昌大学医学院临床检验专业本科毕业，学士学位。

李俊明，男，1977年1月生，主任技师，研究方向：临床免疫学检验，抗感染免疫。