谭 剑

（北京中医药大学，北京 100026）指导：程 灏 谭志平

笔者假期返乡，随师临证，以中医辨证论治的思路治疗1例顽固性不明原因发热取得良好疗效，现报道如下。

1 病历摘要

吴某某，男，47岁。2011年10月14日入院。

患者反复发热4个月多。于6月下旬参加抗洪经常湿身着凉后起病，体温持续38℃以上，午后达39℃以上。曾于解放军某医院按“结核病”住院治疗无效，遂转至广州市某大学附属医院免疫风湿内科住院半月，未能确诊，但排除肿瘤、结核、伤寒、疟疾、类风湿、风湿、中枢性发热、系统性红斑狼疮及HIV感染。用药期间体温稍降，停药后体温反弹（用药清单显示主要使用多种抗生素、抗痨药、化疗药及糖皮质激素等），病情反复，日渐消瘦，每况愈下。患者无奈回乡，遂入我院一试（住院号：1 010098）。患者声明拒绝使用任何抗生素及西药，即使用半片“扑热息痛”也会大汗淋漓，虚脱欲绝。入院常规检查后仍无法确诊。刻下患者身热，神疲乏力，少气懒言，自汗，面色无华，口淡，饮味苦中药常呕吐，稍渴，便溏，小便淡黄，舌质淡红、苔黄白秽，边有齿痕，脉数滑无力。笔者先投以小柴胡汤加减，以和解少阳，清热化湿。处方：

柴胡 30g，黄芩 15g，党参 20g，半夏 15g，藿香20g，苍术 20g，茯苓 30g，神曲 30g，鸡内金 15g，生姜3 片，大枣 15g，甘草 6g。

服3剂后，食欲改善，仍发热、便溏、乏力。守前法，在前方基础上加白术15g、薏苡仁30g、黄柏15g、青蒿 15g、秦艽 15g、茵陈 20g、泽泻 20g。

服3剂后，仍发热，体温达39.5℃，小便色黄加深，口渴明显。试用大寒清热之品。处方：水牛角30g，石膏 50g，板蓝根 20g，生地 20g，牡丹皮 20g，连翘 20g，青蒿 15g，党参 20g，麦冬 15g，神曲 30g，甘草6g。

服药半小时后患者腹泻胃肠不适，即刻停药。再次辨证：气虚发热，暑湿伤气。予李氏清暑益气汤加减，调理元气为主，清热利湿为辅。处方：黄芪30g，党参 20g，炙甘草 6g，升麻 10g，柴胡 10g，当归3g，白术 15g，茯苓 30g，滑石 30g，车前子 30g，茵陈20g，水牛角 10g。

服药1剂，患者精神改善，发热不变。守前法，连服3d，患者体温恢复正常，神气日佳，面色有华，口不渴，自汗止，食欲增强，二便调，言语有力，舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓有力。调治2周善后，随访1年，未见复发。

2 讨论

《景岳全书》云：“暑有八证：脉虚，自汗，身热，背寒，面垢，烦渴，手足微冷，体重是也。凡治此者，宜调理元气为主，清利次之。”[1]269《脾胃论》：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。”[2]215患者6月下旬发病，当地暑气湿温偏重，症见身热，神疲乏力，少气懒言，自汗，面色不华，纳呆，便溏乃暑湿伤气的表现。服用大寒清热之品后身热不退反而腹泻胃肠道不适，“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。[2]154“至若清暑益气汤内用泽泻、苍术、黄柏之类，必审其果有湿热壅滞，方可用之，否则反致亏损其阴，用当审察。”[1]272为顾护津液，防止大伤阴液，故易李氏清暑益气汤中苍术、泽泻为滑石、车前子。笔者认为，本案治疗成功的关键在于黄芪、党参、炙甘草健脾益气的运用。

参照西医学，不明原因发热可考虑的病因包括：感染性疾病，例如结核、巨细胞病毒感染、HIV感染、心内膜炎；肿瘤，例如白血病、淋巴瘤、肝癌；各种非感染性炎症疾病，例如成人Still病、系统性红斑狼疮及中枢性发热[3]。西医治疗，在病因未能确诊之前，往往经验性治疗，主要有抗结核、抗菌、非甾体类抗炎药、秋水仙碱、类固醇激素。然病原体未明确，抗菌治疗并无针对性，非甾体类抗炎药虽能减轻发热但容易掩盖热型干扰诊断，未排除感染不可运用类固醇激素。可以说，西医治疗针对性欠缺。本案予李氏清暑益气汤加减，调理元气为主，清热利湿为辅，获得良效，是方证相应的体现，证明中医中药治疗不明原因发热确有优势。

[1]明·张介宾.景岳全书.岳峙楼影印藏版.上海：上海科学技术出版社，1986

[2]湖南省中医药研究所.《脾胃论》注释.北京：人民卫生出版社，1980

[3]Dennis L.Kasper.哈里森内科学手册.胡大一.主译.北京：人民卫生出版社，2009：161