吉林大学第一医院乳腺外科（吉林 长春130021） 薛 丽，毕丽荣，宋 东，于凌云，高 娜

1 临床资料

患者，女性，55岁。因发现左侧乳腺肿物3个月并迅速增大入院。查体：左乳外上象限可触及一大小约5.5cm×5.0cm的肿物，质硬，界不清，形态不规则，肿物表面不光滑，活动度差。双侧腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。彩超：左乳外上象限可见大小为4.64cm×2.59cm囊实混合性回声团块，界欠清，形态欠规则，内有钙化。左侧腋下可见大小为1.34cm×0.67cm的淋巴结。钼靶：左乳外上象限可见一稍高密度肿物影，大小约5.5cm×4.5cm，界欠清，形态欠规则，其内可见不规则钙化斑片。入院后诊断：左侧乳腺癌Ⅱ期（T3N0M0）。于局麻下行肿物穿刺活检，病理结果：左乳上皮/间叶混合型化生性癌，部分为浸润性导管癌，部分为高级别骨肉瘤成分；免疫组织化学：ER（－），PR（－），Her-2（－），Ki-67（＋60%）。考虑该患者肿瘤体积较大及免疫组织化学结果，给予新辅助化疗：TC方案（环磷酰胺500mg·m－2，紫杉醇175mg·m－2）1次，1个月后行乳腺癌改良根治术。术后病理结果：左侧乳腺上皮/间叶混合性化生性癌，部分为浸润性导管癌 MBNG：3级，肿瘤近70%区域为肉瘤样分化区域，可见到大量肿瘤性新生骨样组织及骨组织形成，瘤细胞大小不一，异型性较显著，染色质丰富，呈粗颗粒样，易见病理性核分裂；瘤组织分化较差，为高级别骨肉瘤；肉瘤区边缘可见到巢状、条索状排列的浸润性导管癌成分及导管原位癌成分；腋下脂肪中淋巴结未见癌转移（0/13）。Miller和Payne分级：3级。免疫组织化学：ER（－），PR（－），Her-2（－），Ki-67（＋30%），34βE12（＋），CK5/6（＋），P63（＋），calponin（＋）。

2 讨 论

乳腺癌肉瘤是一种罕见的侵袭性肿瘤，目前新的乳腺癌分类均将癌肉瘤划入乳腺化生性癌中的上皮/间叶混合性化生性癌中，并明确指出只有上皮和间叶成分均为恶性，才称为癌肉瘤。有明确病理诊断的乳腺浸润性导管癌伴骨肉瘤的乳腺癌肉瘤更是罕见，国内外亦极少见病例报告。本例乳腺浸润性导管癌伴骨肉瘤的诊断在常规的体格检查方面没有明显特异性，超声图像中可见病灶与周围正常腺体分界欠清，但似可见部分包膜，内部可见低、中、强回声带，可见钙化，与其他常见乳腺恶性肿瘤如单纯浸润导管癌声像表现有明显不同，反而与乳腺良性肿瘤如叶状肿瘤等类似，但其形态不规则，内部回声不均匀，肿块内部及周边的血流信号较丰富。钼靶上亦可见斑片状不规则钙化，其与乳腺导管癌典型的簇状针尖样点状钙化有明显差异，且与乳腺纤维瘤内的良性爆米花样粗大钙化也有所不同。由此可见，乳腺浸润性导管癌伴骨肉瘤在彩超及钼靶表现上均有特异性，可作为术前诊断的重要提示。乳腺浸润性导管癌伴骨肉瘤是由恶性上皮组织及恶性非上皮组织2种成分混合组成，恶性程度相对较高。本病例镜下特点：肿瘤近70%区域为肉瘤样分化区域，为高级别骨肉瘤，边缘可见到巢状、条索状排列的高分化浸润性导管癌成分及导管原位癌成分。

目前由于乳腺癌肉瘤十分少见，伴骨肉瘤者更是罕见，一旦确诊，宜行根治性手术或改良根治性手术，术后辅以化疗及放射治疗，其临床分期及早期、彻底治疗是影响预后的主要因素。本例为三阴性[ER（－），PR（－），Her-2（－）]乳腺癌伴骨肉瘤，恶性度更高，由于瘤体较大且骨肉瘤主要为血行转移，故给予新辅助化疗一次后行左侧乳腺癌改良根治术。术前评估，经过仅1个疗程的化疗，肿瘤体积缩小约1/2，根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST，1.1版）为部分缓解。且Ki-67由化疗前60%降为30%，Miller和Payne分级：3级，说明化疗有效。术后因患者自身因素，未进行任何治疗，现随访10个月无复发及转移征象。综上所述，由于乳腺浸润性导管癌伴骨肉瘤者极为罕见，因此有关其临床及预后的信息有限，至今尚无系统的统计分析资料。本文作者认为：从影像学特点的细致观察可以为术前诊断提供线索，开拓思路。在治疗上应根据癌的不同分型的特点，进行个体化治疗，以改善预后。