张超，万婕，陈云超，李开艳，邓又斌，张青萍

脂肪肝即脂肪性肝病，在我国发生率有逐年上升趋势，超声是目前脂肪肝筛查的主要手段。Romano等［1］根据声像图表现把脂肪肝分为弥漫性均匀型、超声衰减型、肝岛型、肝岛并超声衰减型、局灶或不规则型。所谓肝岛亦称局限性脂肪缺失区，即弥漫性脂肪肝时局部无脂肪变性的肝组织，声像图上表现为局限性的相对低回声区。在对弥漫性脂肪肝患者的超声检查中，经常发现胆囊床附近存在肝岛［2-3］，然而对此特定部位的肝岛的发生率国内尚未见报道。本研究对此特定部位肝岛的发生率及声像图特点进行总结分析，并对其鉴别诊断及发生的解剖学基础进行探讨。

材料与方法

1.研究对象

研究对象为2012年4月-2013年4月间来我院体检中心体检的人群，生化检查、超声检查或病史有以下问题者不纳入本组研究：乙肝表面抗原阳性、丙肝抗体阳性、肝硬化、血吸虫肝病及长期使用肝毒性药物。

经超声诊断为脂肪肝的患者共543 例，其中男310例，女233例，年龄13～69岁，平均45.6岁。

2.检查方法

超声检查采用Toshiba公司的Apola及Aloka公司的阿尔法10，凸阵探头，中心频率3.5MHz，选用同一腹部超声检查模式。由同一超声科医生对所有研究对象进行腹部脏器常规超声检查，存储并分析脂肪肝及肝岛的影像学资料。脂肪肝的诊断标准：轻度脂肪肝，肝脏回声增强，肝肾对比回声增强，膈肌显示清晰；中度脂肪肝，肝脏前区回声增强，后区减弱，肝肾对比回声增强，膈肌显示欠清晰，肝内管道结构显示欠清；重度脂肪肝，肝脏前区回声增强，后区减弱，膈肌显示不清晰，肝内管道结构显示不清。

3.统计学分析

统计学分析采用SPSS 17.0软件，对所得数据行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在纳入本研究的543例脂肪肝患者中，胆囊床处肝岛的发生率为81.9%。其中轻度脂肪肝患者胆囊床处肝岛的发生率为81.2%（图1、2），中-重度脂肪肝患者胆囊床处肝岛的发生率为87.1%，脂肪肝严重程度与肝岛的发生率无关（χ2值为1.464，P值为0.226）。男性脂肪肝患者胆囊床处肝岛发生率为83.5%，女性脂肪肝患者胆囊床处脂肪肝发生率为79.8%，性别与肝岛的发生率无关（χ2值为1.245，P值为0.265，表1）。本组有5例脂肪肝患者胆囊已切除，未发现肝岛。此外，尚有1例胆囊床处局部肝组织回声稍高于周围肝组织，未纳入本组研究。

表1 脂肪肝患者胆囊床处肝岛的检出数 （例）

讨 论

脂肪肝是一种常见疾病，可以发展为脂肪性肝炎，进而发展为肝纤维化，甚至肝硬化［4］。因此影像医师及时诊断脂肪肝很重要，进而可以进行临床治疗［5］。

按照肝内脂肪沉积及脂肪缺失的范围及部位的不同，可将脂肪肝分为弥漫型、叶段型、局灶型、包膜下型、多灶型、血管周边型。脂肪沉积在超声声像图上表现为高回声，而脂肪缺失表现为低回声（相对于周边回声增强的脂肪变性的肝组织）。肝脏的某些区域容易发生局灶性脂肪缺失即肝岛，如胆囊床周边、临近肝门或镰状韧带的包膜下，这些区域也容易发生局灶性脂肪沉积［6］。

本研究表明，在脂肪肝患者中胆囊床这一特定部位的肝岛具有很高的发生率（81.9%），对其超声声像图表现应该引起足够的重视，从而能够在健康人群体检及疾病筛查过程中准确地与其他肝内局灶性病变相鉴别，避免过度检查或误诊。

本研究发现脂肪肝患者中胆囊床处的肝岛声像图表现为形态多呈细长三角形、倒“V”形或其他不规则形；位于肝包膜下，长径平行于肝包膜；边界清晰或欠清晰；不具有球体感，不影响肝内血管走行，不凸向肝包膜；内部回声与正常肝组织相似；与胆囊分界清晰。上述表现与国内外其他文献报道结果相似［3，7］，典型病例不难与其他肝脏占位性病变鉴别（图1、2）。

胆囊床处的肝岛还应与胆囊病变侵及局部肝脏相鉴别。胆囊癌或化脓性胆囊炎侵及肝脏时可表现为胆囊床处肝组织的低回声区，但局部肝包膜显示不清，且与病变的胆囊分界不清，对不易鉴别的病例可行超声造影或其他影像学检查。Liu 等［8］对25 例肝门区肝岛进行超声造影等检查，显示肝岛动脉期多呈等增强或低增强，偶见高增强，门脉期及实质期均呈等增强。

Kratzer等［2］对1624例脂肪肝患者进行研究发现肝岛在轻度脂肪肝患者中的发病率为25.6%（男性）和13.0%（女性）；中重度脂肪肝患者中肝岛的发生率为70.9%（男性）和77.6%（女性），肝岛最多见于第四段，平均直径为22.3mm（0.7～84.0mm），并认为性别、脂肪肝严重程度与肝岛的发生率相关。

本研究认为脂肪肝的严重程度与肝岛的发生率不相关，与相关文献结论不同的原因可能是对脂肪肝严重程度进行判定时的主观差异。本研究中度及重度脂肪肝的发生率不高，与Kratzer等［2］报道的不同程度脂肪肝的发生率不同，其原因可能为超声对脂肪肝的分级受操作者主观因素影响较大，不同操作者对膈肌及肝内管道系统是否模糊及程度的认定存在差异；另外，不同的超声诊断仪器、不同的探头及预设条件均影响对脂肪肝分级的判断。超声定量分析方法有助于对脂肪肝程度进行更准确的判断［9-10］，对脂肪肝程度与肝岛的相关性也可以做更准确的研究。

图1 超声图像示胆囊床处狭长的低回声区，与胆囊（GB）壁分界清晰，周边肝（L）组织回声增强。 图2 轻度脂肪肝患者。超声图像示胆囊床附近低回声区（箭），内部回声不均，呈网络样改变，多年随访及增强CT诊断为肝血管瘤。

对肝岛发生的解剖学基础，Tochio等［11］研究发现在肝岛病例中存在从胆囊壁至肝实质的血流束，提示局部肝岛的形成与此异常血流有关。另有众多研究认为，肝岛与血管的解剖学变异有关，包括包膜静脉、胆管周边静脉、胆囊静脉、胃右静脉。胆囊静脉引流胆囊床附近的肝组织，胃右静脉引流肝脏Ⅰ段前部和Ⅳ段后部的血流，这些静脉使局部肝脏引流异常而没有门静脉血流的流入，导致局部血流动力学异常，从而引起局部脂肪沉积或脂肪缺失［12-13］。

笔者认为，胆囊床这一特定部位肝岛的高发生率与局部肝组织的胆囊静脉引流有关，本研究中有5例患者胆囊切除术后局部未发现肝岛。胆囊切除与局部肝岛是否具有相关性有待扩大样本进一步研究。

综上所述，胆囊床附近这一特殊区域的肝岛具有很高的发生率，在健康人群体检及疾病筛查过程中，应注意与其他占位性病变相鉴别。

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