张雷，范林音，丁国军，张凌男

肾癌（renal cell carcinoma，RCC）和血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是肾脏最为常见的两种肿瘤，但两者的治疗及预后截然不同，因此对两种疾病的术前准确诊断具有重要意义。当AML 含有脂肪成分时，影像学特征明显，诊断并不困难，但当脂肪含量少或无脂肪成分时，其影像表现不典型，与RCC 鉴别困难。本文搜集本院2008年-2012年CT检查无明显脂肪成分并经手术病理证实的15 例乏脂肪AML及94例RCC（肾透明细胞癌80 例，肾嫌色细胞癌8例，乳头状肾细胞癌6例），所有患者均在术前行MRI检查，回顾性分析其MRI信号特点，旨在提高对两种疾病的认识和诊断符合率。

材料与方法

1.临床资料

搜集2008年1月-2012年11月在本院行MRI检查并经手术及病理证实的94 例肾癌患者和15 例AML患者的病例资料。其中肾透明细胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRC）80例，男56例，女24例，年龄23～76岁，平均54岁。肾嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）8 例，男5 例，女3 例，年龄27～75岁，平均52岁。乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）6例，男5例，女1 例，年龄14～74岁，平均56岁。所有病例均行根治性肾切除术（手术切除范围包括患侧肾脏及部分输尿管、肾周脂肪囊及Gerota 筋膜）。病灶无明显脂肪成分的AML15例，男6例，女9例。年龄23～58岁，平均47岁。7例行部分肾脏切除术，其余病例行根治性肾脏切除。

2.检查设备及方法

所有患者均采用Siemens 1.5TSymphony和3.0T Verio MR 扫描仪进行检查。T1WI行同反向位检查，T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FSE 序列，矩阵320×189，层厚4～6mm，间距1mm，视野36cm×36cm～40cm×40cm。多时相动态增强扫描采用3D 快速扰相梯度回波（FSPGR）腹部容积多期动态增强成像（VIBE）序列，进行脂肪抑制T1WI扫描：增强扫描采用对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1mmol／kg，采用高压注射器以1.5ml／s流率团注。注射对比剂后18～20s行皮质期扫描，髓质期重复扫3～4次（每次扫描间隔5～10s），5min后进行延迟期扫描。

3.影像资料分析

由两名放射科医师对图像进行观察分析，有分歧时共同协商。观察病灶大小、形态、部位、边界，病灶是否有脂质、坏死、囊变、出血、假包膜、T1WI及T2WI信号特点、与肾实质交界是否成角、动态增强后强化是否均匀以及强化方式如何。测定肿瘤大小：肿瘤大小的测定以肿瘤上下、左右、前后最大径为标准。平扫及皮髓质期、实质期肿瘤兴趣区SI值测量所选兴趣区大小一致，选取肿瘤实质部分，避开出血、钙化、坏死区。

4.统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件，将两组征象出现情况利用卡方检验进行比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

15例AML 平均长径为3.5cm（其中7 例小于3cm），T1WI上病灶相对于肾实质均呈等或低信号，6例可见小片状反相位信号减低，提示脂质成分存在，余均未见明显反相位信号减低（图1）。15例病变T2WI均表现为低信号，2例内可见条索状高信号，1例病灶内可见出血，所有病例均未见明显囊变或坏死信号。1例病灶内可见血管流空影，3例病灶与周围肾实质交界处可见T2WI低信号假包膜（图2），增强扫描延迟期假包膜明显强化。8 例病变与肾实质交界呈锐角（图1b）。增强扫描皮髓期5例呈轻度强化，并呈持续强化；余10例表现为明显强化，动态增强呈“快进快出”表现（图1c）。

80例肾透明细胞癌平均长径为4.5cm。平扫T1WI上病灶呈等或稍低信号，1例可见小片状反相位信号减低（图3），提示脂质成分存在。11 例病变T2WI上较肾实质表现为低信号，内可见条索状或囊性高信号，余69例病变表现为明显混杂高信号。5例病灶内可见出血，58例可见囊变，5例病灶内见血管流空影，67例病灶与周围肾实质交界处可见T2WI低信号假包膜，增强扫描延迟期假包膜明显强化。4例病变与肾实质交界呈锐角（图4）。15 例皮质期轻度强化，并随时间延迟呈持续强化，65例明显强化，动态增强呈“快进快出”表现。

8例肾嫌色细胞癌平均长径为11.5cm。T1WI上病灶呈等或稍低信号。所有病例均未见明显脂肪成分，T2WI上较肾实质表现为等或稍低信号，3例病灶可见坏死或囊变信号，2例病变可见出血信号，1例病灶可见血管流空影。4例病灶与周围肾实质交界处可见T2WI低信号假包膜，增强扫描延迟期假包膜强化明显。增强扫描皮质期病灶明显强化，皮髓期可轻度减退或持续强化，延迟期强化减退，但强化减退不明显。

6例乳头状肾细胞癌平均长径为7.7cm。所有病例均未见脂肪信号，T2WI均表现为低信号，3例病灶可见坏死或囊变信号，2例病灶可见出血信号，2例病灶可见血管流空影。5例病灶与周围肾实质交界处可见T2WI低信号假包膜，增强扫描延迟期假包膜强化明显。增强扫描皮质期病灶轻度强化，皮髓期、延迟期呈持续强化。

图1 右肾上极AML。a）同相位图像未见肿瘤信号明显下降（箭）；b）反相位图像未见肿瘤信号明显下降（箭）；c）T2WI示肿瘤呈低信号，内可见小片高信号，边界平直（箭）；d）增强扫描皮质期示病灶明显强化（箭），强化程度低于肾皮质；e）增强扫描髓质期示病灶强化减退（箭），其内有稍高密度结节；f）增强扫描延迟期示病灶（箭）边界更加清楚，强化趋于均匀。

统计学结果：肾脏乏脂肪AML 与CCRC 两者在是否含脂肪、T2信号强度、囊变或坏死、假包膜以及与肾实质交界成角方面差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。出血及血管流空差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

表1 肾脏乏脂肪AML与CCRC的MRI特点比较（例）

肾脏乏脂肪AML 与CRCC、PRCC 间则在T2信号强度上差异无统计学意义（P＜0.05）；在是否含脂肪、囊变或坏死、假包膜以及与肾实质交界成角方面差异具有统计学意义（P＜0.05，表2，3）；出血及血管流空方面差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

表2 肾脏乏脂肪AML与CRCC的MRI特点比较（例）

图2 右肾AML，T2WI FS示右肾肿块及低信号假包膜（箭）。 图3 左肾CRCC。a）同相位图像示病灶内存在高信号（箭）；b）反相位图像可见病灶信号减低（箭）。图4 左肾CRCC，T1WI增强扫描示病灶与肾实质交界平直，尖端成角（箭）。

表3 肾脏乏脂肪AML与PRCC的MRI特点比较（例）

讨 论

脂肪成分的存在是影像学诊断肾脏AML 的重要依据。然而，约有4.5%的AML 仅含微量脂肪［1］，与肾癌病变影像学表现相似，诊断困难。准确鉴别AML与肾癌，可以避免不必要的手术，具有重要意义。肿瘤内发现脂肪组织是诊断AML 的最大要点，但肾癌病灶内亦可有少量脂肪变。MR 同反相位成像技术有助于少量脂肪组织的检出［2］。本组所有AML病例CT常规扫描均未见明显脂肪密度影，其中6例在MR 反相位图像上可见信号减低，提示MR 对少量脂肪的检出率较CT高。而肾癌病例中仅1例可见小片信号减低，可能为细胞内脂质或肾周脂肪成分包裹。由此可见肿瘤内发现脂肪成分，即高度提示AML，但本组仍有60% AML 同反相位图像上无明显信号减低。本文AML组及肾透明细胞癌组长径较肾嫌色细胞癌组及乳头状肾细胞癌组明显较小，考虑由于肾嫌色细胞癌及乳头状肾细胞癌恶性程度较低，发展缓慢，临床症状出现较晚，因此治疗时肿瘤常常较大；而AML 及肾透明细胞癌则由于目前体检普遍，因而得以早期发现。

T2WI信号强度对于肾脏血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的鉴别诊断具有重要意义。乏脂肪肾脏血管平滑肌脂肪瘤主要由不同比例的血管及平滑肌成分组成，在T2WI图像上相对肾实质呈低信号，病灶整体信号均匀，部分可见小片状或小点状稍高信号影，可能是肿瘤内局部组织水肿。肾癌病灶由于肿瘤组织的水分含量增多，并且多囊变和坏死，进而在T2WI呈高信号。本组病例中11例肾透明细胞癌在T2WI呈相对低信号，与AML组差异具有统计学意义，但肾嫌色细胞癌及乳头状肾细胞癌亦呈T2WI低信号，与AML 组差异无统计学意义，与文献报道相符［3］。肾癌病灶内囊变坏死发生率高达68%，而肾嫌色细胞癌更是高达72%，明显高于AML；而肾嫌色细胞癌及乳头状肾细胞癌的出血发生率较高，可以作为鉴别诊断的重要方面，但差异均无统计学意义。本组病例中AML 均未见明显囊变坏死灶，仅1 例可见出血信号，与王海屹等［4］的报道不一致，可能由于本组病例多为小病灶的原因（46.7%的病灶小于3cm）。

假包膜是肿瘤在生长过程中对邻近肾实质压迫逐渐形成的纤维包膜。对于肾细胞癌而言，即使病变较小时也易出现此征象，≤4cm 的肾细胞癌出现假包膜的概率约为66%［5］。本组病例＜4cm 的CRCC 中85%（35／41）可见假包膜，而肾癌中总体假包膜发生率为81%，AML组假包膜发生率为20%（3／15），且2例病灶＜4cm，与相关文献报道不符［4，6］，可能由于MRI对假包膜的显示较CT敏感，提示小病灶显示假包膜不能完全排除AML可能。

Verma等［7］报道肾脏良性病变与肾实质的交界面平直、尖端成角，这一征象诊断肾脏良性外生性病变的特异度达到100%。本组病例外生型AML（9例）中有8例与肾实质交界平直或尖端成角，与文献报道相符；但在肾透明细胞癌组亦可见4例病灶与肾实质尖端成角，该现象未见报道，推测可能原因为肿瘤生长缓慢所致。MRI可进行多方位成像，对于显示肾实质尖端成角较CT检查具有优势，但对位于肾脏轮廓内AML该征象显示不明显，具有局限性。

血管流空征象在两组中差异无统计学意义（P＞0.05），较大的肾癌病灶内亦常见粗大血管流空影。AML可表现为皮髓期轻度强化，并随时间呈持续强化（5／15）；亦可表现为动脉期明显强化，延迟期强化减退，呈现“快进快出”的强化方式（10／15）。AML 强化方式的不同，可能由于其成分的不同［3］，血管成分较多的肿瘤血供丰富，强化较明显而均匀；而平滑肌成分较多的肿瘤，可能表现为延迟强化并在动脉期表现为网格状强化。肾癌病例多表现为明显不均匀强化，动态增强表现为“快进快出”，但肾透明细胞癌强化幅度较低，乳头状肾细胞癌呈现延迟强化。因此肾癌与AML两者强化方式间多有重合，鉴别困难［8］。

近来有学者提出使用T2WI信号强度作为鉴别乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的标准。通常将肿瘤T2信号与脾脏或肾脏皮质信号相比，得到的诊断敏感度及特异度分别达到90%和90.2%［3，9］。但通过测量发现，T2WI图像信号强度分布不均匀，与测量范围大小、兴趣区位置均有密切关系，数值变化较大，可重复性较差，并且对于出血、囊变区域无法使用，故本次研究未予采用。

总之，MR 同反相位图像信号减低，即可高度怀疑AML。T2WI相对肾实质呈相对低信号、病灶内无明显囊变坏死、无假包膜、与肾实质交界平直、呈锐角时需要考虑AML可能，MRI对于乏脂肪AML 与RCC的鉴别诊断具有重要价值。

［1］Jinzaki M，Tanimoto A，Narimatsu Y，et al.Angiomyolipoma：imaging findings in lesions with minimal fat［J］.Radiology，1997，205（2）：497-502.

［2］Kim JK，Kim SH，Jang YJ，et al.Renal angiomyolipoma with minimal fat：differentiafion from other neoplasms at double-echo chemical shifi FLASH MR imaging［J］.Radiology，2006，239（1）：174-180.

［3］Sasiwimonphan K，Takahashi N，Leibovich BC，et al.Small（＜4cm）renal mass：differentiation of angiomyolipoma without visible fat from renal cell carcinoma utilizing MR imaging［J］.Radiology，2012，263（1）：160-168.

［4］王海屹，叶慧义，袁静，等.乏脂肪肾脏血管平滑肌脂肪瘤的MR表现［J］.中华放射学杂志，2010，44（12）：1268-1271.

［5］Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al.Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT［J］.AJR，1996，166（5）：1151-1155.

［6］郁成，陈永强，罗泽斌.乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的CT鉴别诊断［J］.临床放射学杂志，2007，26（11）：1119-1121.

［7］Verma SK，Mitchell DG，Yang R，et al.Exophytic renal masses：angular interface with renal parenchyma for distinguishing benign from malignant lesions at MR imaging［J］.Radiology，2010，255（2）：501-517.

［8］Kim JK，Park SY，Shon JH，et al.Angiomyolipoma with minimal fat：differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT［J］.Radiology，2004，230（3）：677-684.

［9］Hyuck JC，Jeong KK，Hanjong Ahn，et al.Value of T2-weighted MR imaging in differentiating low-fat renal angiomyolipomas from other renal tumors［J］.Acta Radiologica，2011，52（3）：349-353.