廖素珠 李秀梅 苏雪芬 李宝玉 陈进忠 苏虹 张志阳 庄惠军 刘明 周平红

内镜黏膜下剥离术治疗早期上消化道肿瘤的围术期护理

廖素珠 李秀梅 苏雪芬 李宝玉 陈进忠 苏虹 张志阳 庄惠军 刘明 周平红

目的 探讨早期上消化道肿瘤患者行内镜黏膜下剥离术围术期护理。方法 对48例早期上消化道肿瘤患者行内镜黏膜下剥离术围术期护理进行回顾性分析。结果 48例患者均安全完成手术,其中术中较大量出血率12.50%(6/48), 术后上腹胀痛发生率16.67%(8/48), 未出现消化道穿孔及术后大出血病例。结论 内镜黏膜下剥离术治疗早期上消化道肿瘤是一种安全、有效的治疗方法, 加强围术期的护理对提高手术的安全性及成功率起到了重要的作用。

内镜黏膜下剥离术；早期上消化道肿瘤；围术期护理

随着内镜诊断及治疗技术的不断提高, 越来越多的早期上消化道肿瘤被发现并在内镜下治疗。在日本, 内镜黏膜下剥离术(ESD)已被确立为上消化道恶性肿瘤内镜切除的标准方法［1］。ESD是在内镜黏膜下切除术(EMR)的基础上发展而来的新技术, 可免除传统手术治疗风险, 目前已成为治疗早期上消化道肿瘤的有效手段, 加强护理特别是术中默契的护理配合对提高手术成功率尤为重要。本科于2008年7月～2011年12月对48例早期上消化道肿瘤患者行ESD治疗,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2011年12月厦门大学附属第一医院收治早期上消化道肿瘤病例48例, 其中男26例,女22例, 年龄28～71岁, 平均(52.3±3.2)岁。肿瘤位于食管17例, 胃窦16例, 胃体5例, 胃角3例, 贲门3例, 胃底3例,十二指肠球部1例。肿瘤直径大小：≤1 cm18例, 1～2 cm20例, >2 cm 10例。肿瘤浸润深度未超过肌层者38例, 浸润深度超过肌肉层未突破浆膜层者10例。

1.2 器械和设备 OlympusXQ260J胃镜、透明帽、冲水管、热活检钳、注射针、钛夹135用于止血、90用于闭合穿孔、泡沫板和大头针、IT刀(KD-610/611L)、Hook刀(KD-620LR)、三角刀、电极片、电切刀和氩气刀。

1.3 结果 48例患者其中6例(12.50%)出现术中较大出血,给予及时处理后止血；8例(16.67%)患者诉术后上腹胀痛,给予对症处理后缓解；无穿孔病例, 无术后大出血病例。所有患者均顺利治愈出院, 平均住院日7 d。

2 术前护理

2.1 心理护理患者对ESD不甚了解, 容易产生紧张和恐惧心理, 因此应根据患者的心理需要、知识水平和承受能力对其进行病情、手术及相关内容的心理指导, 鼓励安慰患者,使其消除紧张、恐惧心理。

术前准备：①术前常规检查超声内镜、血常规、出凝血时间、血型, 心电图和CT等。术前12h禁食、禁水, 术前左侧卧位, 帮助患者取下口腔内的义齿, 协助麻醉医师进行麻醉。②现配黏膜下注射液：100ml的0.9%生理盐水(甘油果糖)+2ml的0.4%靛胭脂+1ml的盐酸肾上腺素注射液。③器械及材料准备。护士必须熟知特殊器械的功能。

2.2 术中操作配合

2.2.1 配合步骤 一般完整的ESD操作步骤包括染色、标记、粘膜下注射、沿标记剖开、切圆、剥离、整块切除病变、创面处理、标本固定送检［2］。护士应熟悉操作的每个过程,在操作过程中协调快速、尽量缩短操作时间［3］。在操作过程中要根据实际情况及手术进程适当及时调整ERBEICC200：Endo-cut 60W effct2-3、Forced coag 30-60W等参数。注意出刀的长度及方向, 使用Hook刀, 要旋转钩子方向与病灶基底方向相反。

2.2.2 术中观察 ①严密观察标准监测指数：心电图、血氧饱和度、血压、脉搏等。生命体征变化时应及时检查及处理,必要时暂停操作。②操作配合时要随时注意观察是否有穿孔、出血等现象。

2.2.3 术中穿孔的处理 穿孔时要体会医师的心情, 充分理解医师的思路。术中出现穿孔首先用金属夹夹闭, 金属夹的安装、张开、上夹与释放需一气呵成。保证每个金属夹的方向与位置最佳, 一般从两侧至中, 由远至近, 配合吸引, 及时夹闭［2］。使用Boston Resolutiong止血夹时, 该止血夹可反复张开和关闭5次, 有利于准确对位。若金属夹无法夹闭,则请外科行手术治疗。本组病例无消化道穿孔病例发生。

2.3 术后护理 ①麻醉患者术后心电监护直至完全苏醒。②术后禁食24 h, 如无异常术后可进流质, 3d后进半流质,忌食粗纤维及肉类, 1周内禁饮酒及其他有刺激的食物及饮料。如出血、穿孔危险的患者按医嘱禁食。对用金属夹缝合创面者需进软食10 d。③术后并发症的观察：注意术后有无持续性腹痛、腹胀、呕血、血便、黑便等, 应立即通知医师,以免延误病情。

2.4 出院指导及随访 ①出院指导：细致、耐心地解释术后注意事项, 如注意休息, 2周内避免较重的体力劳动, 饮食以清淡为主, 忌粗糙硬食物, 忌烟酒。出院后根据医嘱继续服用制酸剂和胃黏膜保护剂。向患者及其家属讲解定期门诊复查的重要性及必要性。②ESD术后定期内镜复查, 1个月、2个月、6个月、12个月观察伤口愈合情况、有无残留、复发等, 必要时行超声内镜(EUS)、活检等了解有无肿瘤复发。随访期12～54个月。48例患者经内镜检查无复发, 2例食管早癌患者ESD切除范围占官腔4/5周, 1个月后复查出现食管狭窄, 予球囊扩张治疗, 连续扩张3次后好转。

3 讨论

ESD是内镜治疗早期上消化道肿瘤的新技术, 疗效好,创伤小, 痛苦少, 术后恢复快。出血和穿孔是ESD主要并发症, ESD术中必须有意识地预防出血和穿孔的发生。对于剥离过程出现的较小黏膜下层血管, 用冷冻去甲肾上腺素盐水冲洗创面, 明确出血点后用APC探头、Need刀、Hook刀、IT刀或Flex刀头端直接电凝止血；对较粗的黏膜下层血管,可用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳, 使热活检钳远离胃肠壁再电凝血管, 护士配合时看见黏膜变化时立即放开热活检钳［2］。亦可用止血夹止血。操作中注意听从医生的口令,不可过早夹闭金属夹, 切忌上夹时过急过快撕裂黏膜或夹子脱落［4］。本组有6例患者出现术中较大量出血, 其中5例经及时电凝及热活检钳处理后止血, 1例可见黏膜下血管喷血,热活检钳止血效果不佳, 予止血夹夹闭止血。

ESD不同于EMR, 可一次性更完善的切除范围较大的病变, 且局部复发率低, 减少外科手术带来的相关并发症。进行充分的术前准备、娴熟默契的术中配合及耐心细致的术后护理是ESD手术顺利、成功完成, 促进患者早期康复不可或缺的重要环节。

［1］ 韩英.经内镜大肠黏膜下层剥离术(ESD)-现状和展望.现代消化及介入诊疗, 2009,(14)2:63-66.

［2］ 王萍.现代内镜护理学.复旦大学出版社, 2009:178-182.

［3］ 仲素琴.早期胃癌内镜手术护理.全科护理, 1:51.

［4］ 周平红,姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧.中华消化内镜杂志,2008,25(1):564-567.

361003 厦门大学附属第一医院消化内镜诊疗部(廖素珠 李秀梅 苏雪芬 李宝玉 陈进忠 苏虹 张志阳庄惠军 刘明); 复旦大学附属中山医院内镜中心(周平红)