戴立芬

20世纪90年代初, 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)引入我国并被广泛应用于肿瘤化疗患者。然而, 随着PICC技术的推广,各种并发症也随之出现, 若处理不当,不仅给患者带来痛苦,增加医疗费用, 甚至引发不必要的医疗纠纷［1］。在导管维护过程中发现由于导管、敷料及胶布等相关因素导致的皮肤过敏反应日益增多。现就一例严重皮肤过敏反应患者的治疗和护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者女性, 63岁, 2012年8月4日因胃癌术后腹腔转移收住入院, 既往曾化疗多个疗程, 血常规检查正常,无PICC置管禁忌证, 8月6日起予奥沙利铂150 mgD1,亚叶酸钙100 mgD1-5+氟尿嘧啶0.5D1-5化疗, 并经右上肢贵要静脉行传统PICC穿刺置管术, 选择美国巴德公司4Fr静脉导管,内置导管49 cm,外露6 cm(包括接头连接处导管), 置管过程顺利,测得臂围为24 cm,置管后予3M透明敷贴固定导管。置管后第三天出现Ⅱ度静脉炎, 予热敷加如意金黄散外敷后治愈,患者既往有核糖核酸药物过敏史。

2 病情进展及护理

PICC置管24 h后按常规更换透明敷贴,以后每周进行冲封管及更换3M贴膜和输液接头一次。12月17日起患者主诉全身皮肤轻度瘙痒, 贴膜下皮肤明显,但未见皮肤有异样改变,未予干预。2 d后局部瘙痒加重,查看贴膜下皮肤有少许红斑,不痛、不肿,改用生理盐水替代酒精清洁局部皮肤。12月25日表现为皮肤瘙痒感明显,透明敷料下皮肤出现散在红斑, 少量渗出(面积约为5 cm×5 cm以上),部分散在粟粒状皮疹。12月25日换药时改用无菌纱布敷料［2］, 具体方法为：生理盐水棉球清洗创面后, 碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍, 顺序为顺时针-逆时针-顺时针, 充分待干后, 戴无菌手套, 将无菌纱布覆盖穿刺点及周围皮肤, 外用弹力绷带包扎以防管道脱出。每2 d换药一次,如此方法处理局部皮肤后,12月31日表现为瘙痒难忍、疼痛, 疼痛评分4分, 局部出现小水疱、渗出、皮肤发红(面积10 cm×12 cm),影响夜间睡眠。于是在换药时, 皮肤待干后局部外涂地塞米松液后再覆盖纱布［3］, 两周后局部水疱、渗出减少, 瘙痒减轻, 但换药中发现导管向外脱出两次, 一次脱出2cm, 一次脱出1cm, 患者主诉纱布敷料较厚外加弹力绷带包扎后影响其舒适度, 且因为担心导管外脱术肢不敢正常活动, 影响生活质量。于是在2013年1月14日换药时改用水胶体敷料［4］, 消毒方法同前, 换药频次为一周1-2次, 1月后瘙痒明显减轻, 渗出停止, 皮肤破溃处愈合, 红斑面积消退60%, 局部皮肤色素样沉着, 导管固定良好, 未再有进出。

3 原因分析

3.1 性别因素 患者为女性, 女性皮肤细嫩, 因此一般认为女性比男性更易产生皮肤刺激反应［5］。

3.2 过敏体质 该患者既往有核糖核酸药物过敏史, 属于过敏体质, 体质敏感的人免疫反应和灵敏度超出了正常范围,会伤害到机体的一些正常细胞、组织和器官,从而引发局部甚至全身性的过敏反应。

3.3 内环境的改变［6］该患者接受多疗程多方案化疗后,化疗导致的胃肠道反应以及失眠、疲劳、精神紧张、情绪变化等精神改变、均可导致内环境改变, 诱发或加重皮炎的病情。

3.4 季节因素［7］临床发现,PICC皮肤过敏反应易发生在夏季和冬季。由于夏季天气炎热,身体易出汗,汗液积聚在敷料下, 如果维护不及时, 会增加贴膜下皮肤过敏反应的机率。而冬季由于毛孔收缩,皮肤干燥,皮屑增多,同样增加了患者过敏的机率。

3.5 材料因素 3M透明贴膜虽然有其弹性好,黏性大,透明易于观察且价格便宜的优点, 但透气性能差,几乎无吸收的功能［8］。该患者初期局部皮肤过敏, 由于继续使用3M透明敷贴, 导致过敏部分皮肤症状得不到改善甚至加重。

3.6 日常维护不当 尽管多数医院对PICC 都有所了解,或设立了PICC 维护门诊,但接受过正规培训的人员却不多,技术熟练程度不一,从而影响了PICC维护的质量［9］。该患者在住院期间, 有多名护士参与维护, 人员素质参差不齐, 培训不到位导致维护中缺乏对患者的评估, 不重视主诉, 维护的手法不统一,在患者早期出现皮肤反应时未及时干预。

4 讨论

4.1 加强心理护理 PICC置管术后术肢局部皮肤过敏通常会给患者带来不同程度的焦虑、紧张、甚至恐惧等心理, 局部瘙痒、疼痛影响病人生活质量, 加上频繁往来医院换药给患者造成身体上的疲乏。因此,护理人员应耐心、细致地做好心理护理, 稳定患者情绪、增强患者心理舒适感,从而提高患者对治疗的依从性。

4.2 落实培训, 对维护人员实行技术准入 加强对临床PICC维护人员的培训和考核, 包括常见并发症的处理。护理过程中应密切观察患者局部皮肤的改变, 重视患者主诉, 尤其是冬夏季节, 合理选择敷料。

4.3 早期发现、及时干预 PICC置管后的皮肤过敏反应并不可怕,关键是要及时发现和处理。该患者在留置导管4月余后发生皮肤过敏反应, 且局部皮肤在经过了近2个月的护理后才有所好转, 除了患者的过敏体质、内环境改变外, 日常维护不当也是主要因素之一。且在患者早期出现反应时,护理干预不及时, 在维护过程中护理人员相关知识不足, 对该患者未能实施主动有效的干预。

4.4 饮食、活动指导 治疗期间避免进食发物及辛辣刺激食物;多喝水, 以加速体内毒素的排出。野菊花、金银花具有清热、消肿散毒作用 ,可促进机体排出过敏毒素;适当的休息减少活动有助机体康复。

［1］胡君娥, 吕万丽, 陈道菊, 等.PICC置管后并发症的原因分析处理对策.护士进修杂志, 2007, 3(6):554-555.

［2］陈贵花, 梁明娟, 李燕, 等．护理干预对外周置入中心静脉导管置管术后术肢局部皮肤过敏疗效的探讨．实用医技杂志,2006, 13(19):3366-3368．

［3］张元, 钟文逸, 刘晓琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后对透明膜过敏患者的疗效观察.华西医学, 2009, 24(2):472-473.

［4］张红.水胶体敷料用于PICC 置管后透明膜过敏患者的效果观察.护士进修杂志, 2007, 22(12):1134-1135.

［5］岳志瑛, 李俊英, 余春华, 等．肿瘤病人外周置人中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策．护士进修杂志,2009, 24(14):1267-1269．

［6］魏民.病理学.上海:上海科学技术出版社, 1995: 79-81.

［7］丁晔, 俞小娟.肿瘤患者PICC局部皮肤过敏原因分析与护理干预.实用临床医药杂志, 2010, 14(16):3-4.

［8］王玉环, 易传单.408份中心静脉置管护理病历记录中存在的问题及对策.护士进修杂志, 2007, 2(3):212-213.

［9］Ngo A, Murphy S.A theory based intervention to improve nurses,know ledge, self- efficacy, and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs, 2005, 4(3) : 7.