王聪

昏迷患者由于吞咽反射及咳嗽反射消失, 口及鼻腔和气管的分泌物不能咽下或自行排出, 引起呼吸不畅, 出现低氧血症, 脑组织缺氧, 不利于脑功能的恢复, 应及时行气管切开术, 来解除患者的呼吸功能障碍, 有利于清除呼吸道泌物,保护呼吸道通畅, 注意观察术后并发症。

1 术前护理

1.1 手术备皮范围是下颌及骨上、两侧至肩部, 男患者剃胡须, 做好患者心里护理及解释工作, 签手术 同意书。病房内紫外线消毒, 地面消毒液拖地, 室温保持在18～22℃, 湿度50%～70%。

1.2 急救物品及药品的准备：吸痰器 、氧气、麻醉机、气管切开包、型号合适的气管套管、床边切开者备站灯、配电盘、各种急救药品。

2 术后护理

2.1 病情允许取去枕平卧位, 在患者气管内有痰或听到痰鸣音时, 给予翻身、叩背, 有利于气管内分泌物排出。

2.2 酌情雾化吸入, 每1～2 h向气管套管内滴入0.45%生理盐水1～2 ml, 24 h不超过250 ml。

2.3 为预防口腔细菌下移, 每天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。

2.4 随时清除气道中的痰液, 掌握正确的吸痰的方法。

①吸痰时要严格遵守无菌操作技术, 操作前洗手、戴口罩、手套。

②吸痰管应选用质地柔软的硅胶管, 一根管只能用一次。

③每次吸痰前应先用生理盐水试吸, 应用电动吸引器负压不应超过133 kPa。

④吸痰时动作要轻柔, 左右旋转吸痰管将痰液吸出, 每次吸痰时间不应超过15 s, 以免损伤气管壁粘膜, 吸痰管插入深度以刺激轻咳为宜, 因为咳嗽反射有利于深部痰液的咳出。

⑤先吸气管内分泌物, 然后再吸鼻、口腔分泌物, 如无特殊二次吸痰, 时间相隔0.5 h以上为宜, 过频或过长时间吸痰均会影响通气功能, 造成缺氧或窒息。

2.5 术后48 h因瘘管未形成, 不可更换外套管。金属外套管1个月更换一次, 一次性套管一周更换一次。呼吸机辅助通气的患者气囊充气3～5 ml, 每4～6 h放气一次, 35 min/次,避免气囊长期充气压迫气管壁, 影响局部血液循环。

2.6 气道湿化 呼吸机湿化器内定时加入灭菌用水进行湿化, 没有使用呼吸机的患者, 用输液泵将0.45%生理盐水经气管套管处直接滴入持续湿化气道, 可减轻气管黏膜水肿。

2.7 脱管原因及处理 ①术后2～3 d局部消肿, 套管系带较松, 套管易从气管脱落、患者自己拔出、翻身或咳嗽使套管脱出。②处理：气管套管脱出后患者出现呼吸困难, 发生危险甚至导致死亡, 需做紧急处理。取枕平卧立即将肩部垫起,使头后仰并告知医生。双手持原来的套管沿正中线试行插入,不可用力过猛, 如能插入, 则呼吸困难可立即缓解, 如插不进, 立即将急救盘内血管钳或气管扩张器插入伤口, 直到气管再扩张时再将气管套管插入并固定好。

2.8 拔管前必须先试行堵管 一次性堵管3 d病情平稳者自行咳嗽可考虑拔管。拔管前做好患者的解释工作, 伤口可用消毒蝶形胶布拉拢后自行愈合。或请耳鼻喉医生缝合伤口7 d愈合再拆线。拔管后24 h应床边备气管切口包, 注意观察患者的呼吸, 必要时重新行气管切开。