胡惠民 谢勇琼

肩关节周围炎误诊分析

胡惠民 谢勇琼

肩周炎；误诊；分析

肩关节周围炎简称肩周炎, 是发生在中老年人的常见慢性肩部疾病, 其特点是肩部逐渐产生疼痛, 肩部活动范围逐渐受限［1］。门诊就诊患者中约占第三位, 为常见病、多发病之一［2］。现就作者近年接诊的“特殊”肩周炎误诊病例, 分析讨论如下。

1 临床资料

病例1：女性, 50岁,农民散工, 自诉：右肩部疼痛了半年余, 夜间明显甚至影响睡眠, 先后在几家医院或诊所就医, 均未拍X片检查, 虽经各种治疗, 均无明显疼痛缓解, 渐重, 无其它不适, 有疲劳感。体格检查：一般情况尚好, 右肩部无畸形、红肿, 肱骨结节间沟部明显压痛, 肩关节活动轻度受限, 经劝说, 拍肩部X片, 发现右肱骨近端内侧约3 cm×2 cm×2 cm局限性融冰样改变, 疑肿瘤, 后进一步行胸部CT检查, 初诊为原发肺癌, 右肱骨近端骨转移。转后续治疗。

病例2：女性, 24岁,公司文职, 自诉：右肩背部疼痛二月余, 夜间痛明显, 肩关节活动无明显受限, 曾在几家医院或诊所就诊, 摄X片未见异常, 给予对症及物理治疗, 无明显疼痛缓解, 渐重。体格检查：一般情况良好, 右肩部无明显畸形, 肩胛上部稍显饱满, 有广泛轻压痛, 肩关节活动无明显受限。结合病史及阅读原X片, 建议作右肩部MRI,发现右肩胛部肌肉组织内约6 cm×5 cm×3 cm占位病变, 疑横纹肌肉瘤, 转后续治疗。

病例3：男性, 32岁, 电子厂员工, 自诉：右肩部疼痛二周余, 伴疲乏感, 曾在单位医院及社区医院就诊, 均给予对症及物理治疗, 疼痛无明显缓解, 渐重, 伴周身乏力等。检查：轻度贫血貌, 右肩部无畸形, 无明显固定压痛, 肩关节活动以外展、上举受阻明显, 并牵涉至右胸壁内侧疼痛, 经右肩及全胸X片检查, 发现右侧胸腔中等量积液, 考虑为结核性胸膜炎, 肩部骨关节无异常, 经会诊, 转后续治疗。

病例4：女性, 62岁, 退休工人, 自诉：右肩部间断疼痛半年余, 先后在几家社区医院就诊, 摄肩部X片无异常,给予对症及物理治疗, 间断性缓解, 仍然间发疼痛, 渐重, 疼痛时间延长。体格检查：一般情况良好, 右肩部无畸形, 肩胛背骨广泛轻微压痛, 肩关节活动范围无明显受限, 右上腹部局限性深压痛, 莫菲氏征(+), 经复查肩X片及腹部彩超,发现胆囊肿大、结石、胆囊壁炎性改变。经会诊, 转后续治疗。

2 讨论

2.1 肩周炎概述 肩关节是人体活动范围最大、最灵活、又最不稳定的关节, 特别是由于肩关节及上肢为经常使用的器官, 而长期超负荷活动, 极容易遭受各种损伤, 久之则可能发展成为慢性、难治性的疾病［2］。肩周炎主要指发生在盂肱关节周围组织的病变, 包括关节囊、滑膜囊、韧带及肩部内、外二层肌肉。特点是：发病缓慢, 逐渐出现疼痛及关节活动限制, 特别是外展、上举、内外旋受限［1］；压痛点分布有一定规律性, 多集中在肩峰下、喙突下方、胸大肌止点、大、小圆肌、冈上、下肌、三角肌肌腱止点和肱二头肌肌腱等处。多见于50岁以上患者, 女性高于男性［3］。

2.2 误诊原因分析

2.2.1 未按诊疗常规进行X线检查 或因患者资金困难或因时间不充足, 疏漏基本、必要检查, 导致未能及时或早期发现其它病变导致的肩关节部疼痛的致病因素, 漏诊、误诊、误治。病例一因惜钱多次拒绝拍片, 仅作止痛等对症治疗,延误正确诊断。

2.2.2 门诊体格检查不仔细, 人云亦云 满足于患者自诉症状及一般治疗后的症状暂时改善, 未能详细对患者进行体检, 并发现与肩周炎典型体征的不同之处及特异性, 仅给予不同的药物或更换物理治疗方式, 延误正确诊治。病例二较为典型。

2.2.3 基础理论不扎实, 局限于本专业病疾 未能仔细分析疼痛产生的机理和反射通路, 仅考虑为肩局部病变, 忽略其它疾病导致的疼痛, 如：某些胆石症的患者症状可能不明显, 甚至毫无体征, 主诉为恶心、经常性头痛及风湿病(主要在颈部、背部及关节)［4］, 胆囊位置很高, 则常没有上腹部痛, 右肩背部疼痛则表现更为突出［5］。因病例三、四为相关疾病的牵涉痛所致, 但未能早期作出正确诊断及治疗。

2.2.4 缺乏严谨治学, 分析矫正的科学态度 由于疼痛在使用一般止痛消炎药物或物理治疗后, 症状均有可能减轻,故而放松警惕, 不认真查找、分析, 止痛效果不佳, 或疼痛复发的其它可能致痛因素, 一味强调为慢性病, 不易根治或是疗程不足等原因, 错失调整思路或考虑诊断是否正确的时间, 造成临床常见病的误诊、误治。

综上所述, 肩关节周围炎是骨科及疼痛康复门诊的常见病, 治疗方法繁多, 检查手段无特异性, 疗效亦不肯定, 易复发, 不易引起医务人员和患者的足够重视, 痛时重视、轻时忽略, 导致对少见、特殊导致肩部疼痛的病例疏漏, 给患者正确治疗造成延误, 同时, 也使经治医务人员心里承受巨大压力, 增加医疗纠纷风险。因此, 肩周炎虽为常见慢性病,仍然需要认真对待、耐心解释、遵守常规、及时调整, 争取与病员达到高层次的和谐、理解, 避免误诊、误治。

［1］ 柳用墨.黄家驷外科学.第4版.北京:人民卫生出版社, 1988: 2164-2165.

［2］ 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社, 2002: 313-315.

［3］ 陈中伟.实用骨科手册.第2版.上海:上海科技教育出版社, 1995, 12:301.

［4］ R.Maingot.腹部外科手术学.长沙湖南科学技术出版社, 1984,4: 774.

［5］ 黄志强.黄家驷外科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1988: 1261.

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