侯仁平 于满秋

股骨干或膝部骨折术后常遗留膝关节僵直的患者,是由伸膝装置的粘连和挛缩引起,是股骨及膝部骨折常见的并发症, 严重影响患者的生活和工作。以往多采用打开膝关节行开放性手术松解［1］,手术创伤较大,发生再粘连机会较高;而少数学者认为可行关节镜术松解, 但其主要适应证是以关节内粘连为主的膝关节僵直［2］,而且对设备要求高、花费昂贵。前外侧切口术中分角度分层次松解治疗创伤小,恢复快,花费少,疗效可靠。自2009年3月～2012 年5月, 作者采用前外侧切口术中分角度分层次松解治疗 31 例伸直型膝关节僵直患者, 效果良好, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男25例, 女6例。年龄22～55岁。病程8～34个月。病因：骨折 28 例, 其中股骨髁间骨折 6 例,股骨外髁骨折3例, 股骨内髁骨折2例, 股骨下段骨折4例,胫骨平台骨折4例, 髌骨粉碎骨折3例, 前后交叉韧带损伤3例,浮膝损伤4例,滑膜损伤1例。膝关节屈曲10°～45°,平均35°。

1.2 手术方法 术中采用蛛网膜下腔或硬膜外麻醉, 环大腿中段捆扎充气式止血带, 行膝关节外侧切口, 下部起自髌骨外侧, 向上至髌骨外上缘弧向股外侧肌在股四头肌肌腱的附着部, 长10 ～12 cm。依次切开, 于髌骨外缘1 cm处切开外侧支持带及关节囊, 将腱性组织剥离。钝性分离股外侧肌后缘, 用骨膜剥离器在骨膜外向前推开股外侧肌及股中间肌与股骨骨膜表面的粘连, 直至近端较正常组织, 再将骨膜剥离器横向置于股中间肌肌腱与肌腹结合部下方, 以股骨髁部骨质为支点, 向上撬拨, 撕脱部分粘连, 锐性剥离粘连。助手双手把持患者大腿, 术者把持小腿以平稳、渐进的力量屈曲膝关节, 将胫股关节内的粘连撕脱松解。松解过程中每屈膝20°～30°, 手指探入切口内触摸股中间肌肌腱的紧张带, Z形切断该屈膝角度时股中间肌最紧张的束带。分多次进行, 多次在不同平面多次切断紧张带, 此时膝关节屈曲达100°～130°。有内固定者, 松解完成后再行内固定取出术。松止血带, 冲洗止血, 留置橡皮引流管, 屈膝 60°依次缝合切口。

1.3 术后处理 术后密切观察麻醉消退时间, 恢复后立即行下肢肌肉等长收缩。24 h后采用CPM 机锻炼, 期间应将负压引流关闭, 以免关节运动是造成关节内负压引起引流液回流, 造成继发感染。开始膝关节屈曲60°, 根据患者耐受情况,逐步增加屈曲度。屈曲训练同时配合股四头肌伸膝力量练习,根据切口愈合情况可部分延期拆线, 术后一般延期2～3 d拆线, 配合中药熏蒸烫洗, 逐步指导患者行膝关节主、被动功能锻炼。

2 结果

本组31例, 术中出血250～500 ml, 平均350 ml；术中膝关节屈曲度数110°～130°, 平均120°；手术时间35～55 min,平均40 min;出院时膝关节屈曲度75°～110°, 平均89°；患者切口均Ⅰ期愈合。31例获随访7个月～2年。膝关节屈曲达90°以上, 股四头肌肌力正常, 均未出现髌前皮肤坏死。采用刘国辉等［3］疗效评定标准, 优：屈曲达 110°以上, 股四头肌肌力正常, 肌肉无萎缩, 切口Ⅰ期愈合；良：屈曲100°～110°, 股四头肌肌力正常或无减弱, 肌肉无萎缩, 切口Ⅰ期愈合；中：屈曲60°～100°, 肌力减弱到 4 级, 肌肉有萎缩, 切口Ⅰ期愈合；差：屈曲 < 60°, 肌力 4 级以下, 肌肉萎缩, 切口Ⅱ期愈合。本组优 23 例, 良 7 例, 中 1 例, 优良率96.7%。

3 讨论

膝关节是由股骨髁部、胫骨上端以及多条韧带及关节囊构成的全身最大、最复杂的关节, 不仅能做常规意义上的屈伸运动, 还可在轴线上旋转运动［4］。膝关节在日常慢步行走时仅最大屈曲30°, 但在剧烈运动时可屈曲90°以上［5］。下肢在损伤后常需膝关节长期处于伸直位状态而造成膝关节僵直, 其分析其病理变化大体可分为：①股中间肌及其附着部的韧带纤维化及粘连, 限制了关节的屈曲。②股四头肌及其肌腱发生挛缩, 其伸展度明显减短。③髌骨周围支持带及相关滑膜发生挛缩与股骨髁部之间发生粘连。④后关节囊发生挛缩。⑤髌股关节及胫股关节面之间发生粘连。从发病机制上看, 主要影响膝关节屈伸运动的因素主要是股四头肌及膝关节的韧带、关节囊发生粘连。由动力性因素导致的膝关节僵直, 主要因肌肉萎缩、肌纤维变性或血肿肌化造成肌肉粘连。由机械性因素导致的膝关节强直主要由关节内、外的粘连及挛缩所致［6］。

膝关节僵直的治疗主要是针对以上病因来进行治疗, 与既往关节开放手术比较, 本术式切口小, 术后患者痛苦小,少数使用镜下膝关节松解患者只适用于以关节内粘连为主的膝关节僵直, 且需要术者有熟练的关节镜操作技术［7］。前外侧切口避开了髌骨, 刀口下方软组织丰富, 不易发生因膝前皮肤和皮下血管网挛缩、术后CPM锻炼、髌骨顶压、造成膝前皮肤血液供应障碍而发生的皮肤坏死［8］。无术后髌前皮肤坏死及关节液外漏发生。

在松解过程中, 忌突然使用暴力, 曾有报道术中拉断髌腱附着部发生［9］。逐步分角度分次完成对股中间肌紧张带进行松解, 既可延长股四头肌, 又最大限度地保留了股四头肌肌力, 避免了因股中间肌挛缩无法达到松解目的或股四头肌成形松解术后膝关节漏液等严重并发症。术后采用中药熏蒸烫洗配合膝关节功能锻炼, 中药熏洗具有疏通腠理、疏筋活络、行气止痛的作用, 对膝关节功能训练有较好的辅助作用。

［1］李兴华,贺长清,吴卫新.膝关节周围及关节内松解联合伸膝装置形成术治疗重度膝关节僵硬.中华创伤骨科杂志, 2005,7(4):328.

［2］史文骥,毛宾尧,贾学文.关节镜下松解治疗膝关节僵直.中国矫形外科杂志,2003,11(19-20):1306.

［3］刘国辉,杨述华.综合治疗膝关节僵直22例报告.骨与关节损伤杂志, 2000,15(1):49-50.

［4］陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学.北京:人民军医出版社, 1991:247-249.

［5］王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社, 2001:1055-1058.

［6］祖启明, 刘贵堂, 刘宪民, 等．股骨下1/3段骨折内固定失败原因分析及治疗.中国矫形外科杂志, 2002, 10(12):117.

［7］史文骥, 毛宾尧, 贾学文.关节镜下松解治疗膝关节僵直.中国矫形外科杂志, 2003,11(20):1306-1308.

［8］喻长纯, 杨明路, 王战朝.股四头肌成形术治疗伸直型膝关节僵硬.中医正骨, 2006(4):17-18.

［9］沈亿新, 郑祖根.改良Judet膝关节松解术治疗膝关节强直.骨与关节损伤杂志, 2001,16(3):227-228.