洪梅

急性脑梗死(acute cerebral Infarction , ACI)是临床常见的脑血管疾病, 溶栓和抗凝疗法是有效的治疗方法。辽阳市中铁十九局集团中心医院神经内科于2010年 8 月至 2013年6月以来, 应用尿激酶(urokinase, UK)溶栓后予低分子肝素(low molecular heparin , LMH)抗凝治疗, 取得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 172例入选病例均符合 1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准［1-3］, 并符合以下条件：①年龄在 30～75岁。②无嗜睡、昏迷等严重意识障碍。③发病在 6 h以内。④血压在180/120 mmHg以下。⑤头颅 CT 排除颅内出血, 且本次发病的低密度梗死灶尚未出现。⑥症状体征在 1 h内无恢复迹象, 排除短暂性脑缺血发作。⑦无出血性疾病、出血素质, 无妊娠, 严重的心、肺、肝、肾功能不全及恶性肿瘤。⑧患者及家属签署知情同意书。

1.2 分组 172例患者随机分为治疗组92例, 对照组80例。治疗组男62例, 女30例, 年龄 30～73 岁。对照组男48例,女32例, 年龄 31～75 岁。两组患者年龄及病情严重程度分布、治疗开始时间均无差异, 既往史及伴发疾病积分均相近。

1.3 方法 患者完成必要的检查后, 治疗组病例给予 UK(商品名d普洛欣) 100万U加入100 ml生理盐水静脉滴注,30 min内滴完。治疗完毕后应用低分子肝素钠(商品名海普宁) 5000 IU 脐周皮下注射, 2次/d, 应用 10 d, 同时给予低分子右旋糖酐500 ml加复方丹参 20 ml及普通胰岛素 6 U静脉滴注。对照组仅应用相同剂量的低分子右旋糖酐、复方丹参及胰岛素。两组中有脑水肿的适当应用甘露醇, 血压过高的控制血压, 糖尿病者注意控制血糖。

1.4 观察指标 ①根据 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”与“临床疗效判断标准”［4-6］, 分别于第3天、7天、14天进行评分, 并于第 14天进行总体疗效评价。总体评价分为：基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化；②治疗前后检查血、尿、大便常规、肝肾功能及凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及纤维蛋白原 ( FIB ) ； ③ 观察用药后的不良反应。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分 治疗组治疗后第3天、7天、14天评分均显著下降, 与治疗前及对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)有统计学意义。对照组第3天时间与治疗前无差异, 第7天、14天评分与治疗前出现差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组治疗 14 d后临床疗效总体评价 治疗组显效率(基本痊愈＋显著进步)为76.1% , 总有效率(基本痊愈+显著进步+进步)为 89.1 % , 对照组二者分别为45.0%、72.5%。治疗组明显高于对照组(P<0.01)。

2.3 不良反应及实验室检查结果 治疗组出现注射部位瘀点、瘀斑 6例, 尿潜血阳性4例, 牙龈出血2例, 未做特殊处理,很快自行消失。对照组无不良反应出现。治疗前后两组患者血常规、肝肾功能及TT、INR无明显变化, 治疗组治疗后PT及APTT轻度延长, 对照组无明显变化。治疗组 FIB有明显下降, 治疗前(4.23±0.68)g/L, 治疗后(3.01±0.72)g/L, 治疗前后比较P＜0.05。对照组 FIB 轻度下降, 治疗前(4.19±0.96)g/L, 治疗后(3.96±0.77)g/L, 治疗前后比较P>0.05 。两组治疗后FIB比较差异有统计学意义, P＜0.05。

3 讨论

ACI治疗的关键是尽快挽救缺血脑组织。ACI发生后,立即应用全身或局部的溶栓治疗, 使闭塞的血管再通, 是恢复脑血流, 挽救缺血脑组织的最佳方案［7］。UK是目前公认的溶栓治疗的有效药物, 它是由人的肾小管产生的一种丝氨酸蛋白酶, 可作用于纤溶酶原, 使精氨酸 — 撷氨酸之间的肽链发生断裂, 形成二硫健连接的轻链和重链, 构成双链的纤溶酶, 而纤溶酶可以水解循环血液中的纤维蛋白原和多种凝血蛋白以及血栓表面的纤维蛋白, 从而使血栓溶解, 使堵塞的血管再通［8］。6 h通常被认为是恢复再灌注的时间窗, 并已被广泛承认。由于脑梗死患者的动脉血管内膜已损伤, 很容易在损伤处再形成血栓, 造成溶栓后的再闭塞。文献报道再梗塞的发生率为8.0%～13.5%, 故溶栓后必须给予抗凝治疗以防止再闭塞。

肝素是一种直接抗凝剂, 对防治缺血性脑血管疾病有确切疗效, 但因其半衰期短及较易引起出血而限制了临床广泛应用。 LMH是从标准肝素中分离出来的, 分子量为4000～5000道尔顿, 与普通肝素相比, 它具有以下优点：①抗Xa因子活性高, 而抗凝血酶活性低, 从而其抗血栓作用强而抗凝作用弱；②与血浆蛋白非特异性结合力较低, 生物利用度高, 半衰期长, 对血液凝固无明显改变, 量效关系明显,可固定剂量皮下注射给药1次/12 h, 而无需实验室监测；③对血小板功能无明显影响, 自发性出血和血小板减少等不良反应小。黄氏等观察到, 低分子肝素钠能有效地作用于抗凝系统, 防止血栓的增大、播散, 尤其在缺血性脑卒中急性期有良好的抑栓作用, 其抑栓作用出现早, 随着时间的推移,抑栓作用渐加强。

本组资料中, UK溶栓后应用LMH抗凝治疗, 显效率及总有效率均明显高于对照组, 且治疗组起效快, 第3天时神经功能缺损程度评分已与治疗前及对照组出现显著差异, 而对照组第7天才与治疗前出现差异。治疗组可明显降低 FIB含量, 有效地防止了再梗塞的发生。治疗组92例病例, 均无再梗塞发生。溶栓和抗凝治疗常见的不良反应为出血。龙洁指出, ACI溶栓治疗过程中出现的脑出血, 除溶栓剂本身的因素外, 尚与溶栓前的血压水平、脑缺血对血管壁的损伤及高龄有关, 其中缺血对血管壁的损伤最为重要, 且梗死时间越长, 对动脉壁的损伤越大, 脑出血的发生率也就越大。有文献报道, 单独使用 LMH 治疗前后对血常规、血小板、出凝血时间、PT、活动度、 INR 的指标无明显影响, 故单独使用 LMH 无需监测出凝血指标。本组无颅内出血病例发生,仅出现几例轻度皮肤、黏膜及泌尿系出血, 未影响患者愈后,考虑与严格掌握年龄、溶栓时间、血压等适应症状及溶栓、抗凝药物剂量有关。

总之, UK溶栓后应用LMH抗凝治疗是治疗ACI的有效方法, 起效快, 疗效佳, 明显提高患者治愈率, 改善生存质量。但要注意其有增加出血的危险, 故要严格掌握适应症, 并应对其远期疗效做进一步临床研究。

［1］中华医学会心血管病学会, 中华心血管病杂志编委会, 中国循环杂志编辑委员会.急性脑梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志, 2009, 20(28):15-16.

［2］中华神经科学会．各类脑血管病的诊断要点．中华神经科杂志,1996, 29(6):379-380.

［3］胡维铭, 王维治.神经内科主治医生699问.北京：中国协和医科大学联合出版社, 2003:470-473.

［4］中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志, 1996,29(6):381-383.

［5］贝政平.内科诊断标准.上海：同济大学出版社, 2004:331-337.

［6］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效标准(试行).北京中医药大学学报, 2005, 27(1):55-56.

［7］孙会成, 荣阳, 荣根满, 等.再发脑梗死的临床特征与病因分析.中国现代医生, 2008, 46(28):54-55.

［8］王鸿利.溶栓疗法治疗血栓性疾病.中国实用内科杂志, 2011,31(9):530-533.