彭军

近年来, 伴随工业发展生活环境的改变, 肝脏恶性肿瘤也随之增加。其中肝细胞癌与胆管细胞癌, 它们在临床表现及实验室检查等方面均无特异性, 导致诊断困难［1］。作者收集自2004年8月～2013年4月至湖南省衡阳县人民医院放射科诊治的病例, 均经手术病理证实的肝内恶性肿瘤28例, 分析并总结其各自的CT表现, 为进一步认识本病提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共28例, 年龄30～72岁, 平均53岁。主要临床表现：上腹部饱胀不适17例, 黄疸8例, 发热3例,触及包块15例, 伴消瘦22例。有胆道手术史, 手术后4～11年CEA(癌胚抗原)升高7例。肝功能异常13例,AFP(甲种胎儿球晶)阳性23例。

1.2 检查方法 所有病例采用德国SIMENS欢悦螺旋CT机扫描, 检查前均口服稀释甘露醇500～800 ml并进行呼吸屏气训练。常规平扫后, 以2.5 ml/s静脉团注碘海醇80～100 ml进行增强扫描, 层厚8 mm, 层距5 mm, 螺距2.0。动脉期扫描后60～90 s行静脉期扫描, 4 min后延迟扫描。

2 结果

28例标本23例术后病理证实的肝细胞癌。CT表现：①平扫。17例呈结节型, 病灶界限清楚, 可见假包膜；5例为巨块型, CT值23～45 HU不等, 瘤内多有坏死；1例为弥漫小结节型, 5例肿瘤局部可见肝包膜凹陷征, 瘤体位于肝组织边缘。②增强扫描。动脉期：所有病例均明显强化(>20 HU)。门静脉期：不均匀强化18例。延迟期：强化不明显。③其他表现。肝硬化18例, 肝门、后腹膜淋巴结肿大3例, 腹水2例。

5例标本术后病理证实为胆管细胞癌；平扫为等、略低密度块影, 边界不清, 增强扫描:动脉期4例为轻度渔网样强化, 静脉期及延迟期5例出现强化；3例出现软藤征, 2例肿瘤局部可见肝包膜凹陷征,瘤体侵及肝实质边缘；4例出现软组织块影并截断征。

3 讨论

23例肝细胞癌有17例平扫和增强时肿块边缘出现一圈透亮带, 为膨胀性生长肿瘤压迫肝组织或引起肝组织纤维化反应, 形成较厚假包膜, 即晕圈征。肝癌病灶全部增强过程表现“快进快出”现象［1］。在增强后期, 由于肿瘤内既有纤维间隔成分, 还有受侵血管及坏死肝细胞。对比剂的廓清效率出现不一致而呈现不均匀强化, 即称为镶嵌征［2,3］。

胆管细胞癌按部位分末稍型及肝门型。末稍型CT平扫表现边缘不清的低密度肿块, 动脉期见轻度环形强化, 静脉期表现病灶中心高密度；肝门型见肝内胆管显著扩张, 动脉期强化欠佳, 延迟期病灶中心强化, 上述征象表明病灶为缺乏血运组织［4-6］。病灶全部呈边缘向心性轻中度强化, 病理证实延迟强化区, 即纤维组织丰富区, 这样就出现了肝内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象。病灶伴随软藤征/肝包膜凹陷征及截断征有参考价值。3例出现软藤征：肝内胆管扩张, 走行柔和, 形似藤蔓。其是由于梗阻导致胆管内压短时间进行性升高, 小胆管扩张, 变薄。4例出现软组织块影同时合并截断征, 是诊断恶性胆道梗阻的肯定依据。而出现肝包膜凹陷改变, 这是由于恶性肿瘤发展引起局限性肝萎缩, 瘤中央坏死,瘤周纤维增生, 瘤体侵及肝组织边缘, 肝表面病灶坏死后塌陷,牵拉被膜进而形成脐样凹陷。此征象对肝脏恶性肿瘤诊断有特异性, 对鉴别恶性肿瘤细胞来源并无特异性。

综上所述, 肝肿块增强时的“快进快出”现象和晕圈征是肝细胞肝癌典型表现。 肝内肿块的渔网样强化以及渐进性延迟强化, 软藤征、截断征是胆管细胞癌较具特征性的CT表现。肝包膜凹陷征在肝恶性肿瘤中出现率不高, 与肿瘤发生部位关系密切, 但良性肿瘤一般不会出现此征象, 故对肝恶性肿瘤有特异性。肝内恶性肿瘤影像表现与血供机制及占位继发改变关系密切, 基于充分扫描前准备及三期扫描方案,细心观察, 综合分析就能对肝恶性肿瘤作出初步诊断。

［1］白人驹.医学影像诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社,2008:473-475.

［2］吴义忠,陈义雄,吴剑波,等.肝内胆管细胞癌的CT特征与病理对照研究.广东医学院学报, 1999, 17(3):213-214.

［3］邹建勋,陈旭高,叶叔文, 等.肝内胆管细胞癌的CT诊断.浙江临床医学, 2007,9(1):121.

［4］李子平,郑可国,许达生.周围型胆管癌的CT 诊断.中华放射学杂志, 1997, 31(12):825-829.

［5］龙从杰.全身CT与MRI征象诊断学.第1版.北京：人民军医出版社, 2008:279-283.

［6］杜国忠, 王艳玲, 张水平.肝内胆管细胞癌的CT诊断.中国医学影像学杂志, 2008, 16(6):455-456.