田永强 王敬孝

宁夏西吉县人民医院外三科自2010年4月～2013年4月期间共手术治疗高血压脑出血患者57例, 依据血肿量、CT表现及患者神志变化而选用不同的手术方法进行救治, 取得了较为满意的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男37例, 女20例, 年龄38～76岁, 平均56岁。入院时间30 min～3 d。有高血压病史者46例, 病史0.7～21年, 平均7.6年。入院时血压(150～220)/(90～130) mmHg, 其中舒张压在100 mmHg以上者43例。按GCS评分：9～15分者28例, 6～8分者18例, 3～5分者11例。按血肿量(多田公式计算)：20～50 ml者 42例, 51～80 ml者11例 , >80 ml者 4例。按出血部位：基底节区出血31例, 脑叶出血11例, 丘脑出血6例, 小脑出血5例, 混合性出血4例；其中破入脑室者14例。临床表现中：头痛、呕吐35例, 昏迷18例, 肢体无力、偏瘫41例, 语言障碍8例。

1.2 方法 入院常规：入院后一般给予心电监测、氧气吸入、调控血压、脱水降颅压、镇静、营养支持、预防应激性溃疡等几项治疗。手术方法：鉴于本院医疗装备条件所限,本科主要采用三种手术方法, 即定向软通道技术穿刺置管引流术30例, 开颅小骨窗血肿清除术16例, 大骨瓣开颅减压血肿清除术11例。对伴有破入脑室者加做脑室外引流术14例。手术时机：＜6 h 5例, 6～12 h 8例, 12～24 h 28例, ＞24 h 16例。

2 结果

所有患者均在术后至半年内随访, 依据日常生活能力分级法评定疗效：恢复日常生活(ADL1)18例；日常生活自理(ADL2)16例；生活需要帮助, 可扶行(ADL3)9例；有意识但卧床不起(ADL4)4例；植物生存(ADL5)1例；死亡9例。总死亡率接近16%。

3 讨论

高血压脑出血是致残、致死的重要原因。随着CT在基层医院逐渐普及应用, 提高和规范基层医院(尤其是边远山区)高血压脑出血诊断、治疗应得到重视。高血压脑出血的主要致死原因是血肿产生的占位效应导致脑组织受压移位,环池闭塞, 使脑脊液循环受阻, 进一步使颅内压增高, 形成恶性循环, 引起脑疝及生命中枢受压衰竭。手术清除血肿能减轻血肿对周围脑组织的压迫, 预防脑疝发生, 为脑功能恢复赢得时间, 减少死亡率和病残率［1-4］。基层医院由于医疗装备条件所限, 手术方法选择有限。以下就结合本科选用的三种术式分别谈谈各术式的优缺点以及作者实践中的粗浅体会, 供同道参考。

3.1 定向软通道技术穿刺置管引流术 在局麻下, 依据术前CT检查提供的脑内血肿的三维数据, 确立血肿中心及入颅途径, 并将其以坐标的形式画在患者的头部。锥颅, 向颅内置入一次性圆钝头、软性吸引管至血肿中心, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留置, 再接颅脑外引流装置术后引流。多于术后次日行尿激酶注入溶解残腔血肿, 残余血肿引出约90%后即可拨除引流管。此术式适合于昏迷浅,血肿量适中及无明显脑疝者的任何年龄组。此法尤其适用于老年、脏器功能不全及有其他并发症者。该术式操作简单,快捷、创伤轻, 危险性低, 术后恢复快, 花费低而成功率高,家属易于接受, 较适合于基层医院开展。其局限在于血肿清除不彻底。再者引流管为软性、圆钝头、多侧孔, 可以避开脑表面重要结构及皮层功能区, 而且可随脑搏动而摆动, 对脑组织的继发性损害减小, 手术创伤更小。作者认为该方法的关键是引流管穿刺的准确性, 作者体会在术中、术后的CT监测中及时调整引流管的位置和吸引孔的方向, 能安全、快速的清除血肿至最大限度, 临床疗效较好。术后使用一次性颅脑引流装置, 具有密闭性好、低负压引流、可调颅压、术后治疗护理操作简便等优点, 为提高手术效果提供科学合理支持。本组30例均于术后复查CT, 血肿清除率达90%以上,其中1例于术后两周死于肺部并发症, 1例于术后一月死于二次出血, 其余病例全部存活。

3.2 小骨窗血肿清除术 此术式在全麻下, 头皮直切口, 颅骨钻孔一枚后扩大骨窗至2～3 cm, 切开硬膜及皮层, 分离至血肿区后清除血肿, 可靠止血。适合于幕上浅表血肿和小脑出血。此术式创伤较轻, 直视下操作, 止血完全、可靠, 血肿清除彻底, 为神经外科专科医师所易于接受。其被认为是适宜的手术方式。其要求血肿准确定位, 手术视野窄小, 手术操作要求精准。作者的体会是：该术式的关键是手术入路选择。依据术前CT选择妥当的手术入路, 同时尽力避免损伤重要功能区。皮层切口尽可能小, 最好在显微镜下操作,这样可避免意外损伤重要血管, 不必拘泥于经典入路。小骨窗血肿清除术组16例, 死亡1例, 其余均恢复满意。

3.3 大骨瓣开颅血肿清除术 该术式一般适用于脑水肿较重高血压脑出血患得及其他手术失败后的补救措施, 不宜作为常规手术应用。手术同时行去骨瓣减压术。只要适应证选择得当, 仍可挽救一部分人的生命。可是此手术创伤大,手术时间长, 术后遗留颅骨缺损, 需二次修补, 均是其缺点,所以不适于有严重脏器功能不全患者, 且有较高的死亡率。大骨瓣开颅血肿清除组11例患者中6例死亡, 死亡率接近55%。

手术方法的选择要依据病情, 出血量及部位, 以及家属的要求, 合理选择术式。高血压脑出血一般多见于老年人,一般均伴全身各个脏器的功能减退, 所以围术期的处置应高度注意。合并有器官功能不全、高血压、糖尿病、消化道出血,处置要积极、有效。作者的体会是, 高血压脑出血的治疗是综合治疗, 外科治疗只不过是其中一部分。

［1］王忠诚,吴中学,赵继宗.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志, 1990, 6(增刊):73.

［2］刘承基.脑血管外科学.第1版.南京:江苏科学技术出版社,2000:310-312.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社, 2005:867-873.

［4］王任直.神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2002:336-342.