魏娜 柴俊月 郑雯琦 马兰

恶性血液系统疾病患者常伴有发热, 其发热多数是由细菌、真菌或病毒感染引起, 然而还有相当多的患者发热原因不明。除了感染性发热, 某些药物或血制品也会引起发热,肿瘤本身也可引起肿瘤性发热［1］。临床上需要一种快速、可靠的实验室指标来有效区分各种发热原因。C反应蛋白(CRP)是由肝脏和上皮细胞产生的急性时相反应蛋白, 正常人血清中含量极微。超敏CRP即用超敏感的方法检测到的CRP, 它的升高可以提示许多炎性事件的发生。本研究通过收集北京市第六医院2011年1月～2013年1月恶性血液病伴发热患者231人次, 对其发热病程中血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)浓度进行定量监测, 以探讨hs-CRP在恶性血液病患者发热原因鉴别中的价值。

1 资料与方法

1.1. 一般资料 2011年1月～2013年1月本科收治的182例恶性血液病患者231人次发热病程, 年龄16～77岁, 平均年龄43岁, 男108例, 女74例。其中急性白血病120例, 慢性粒细胞白血病急变期12例, 慢性淋巴细胞白血病2例, 非霍奇金淋巴瘤4例, 骨髓增生异常综合征35例, 异基因造血干细胞移植术后9例。所有病例均经过骨髓细胞形态学、免疫分型检查, 部分病例做骨髓活检、淋巴结活检检查, 诊断依照《血液病诊断及疗效标准》［2］。

1.2 治疗方法

1.2.1 超敏CRP的检测 所有病例分别在未发热时、发热时、治疗1周时、治疗2周时抽取外周静脉血, 送本院检验科进行超敏CRP检测。

1.2.2 病原微生物的检测 ①患者寒战时或体温≥38.5℃时至少一次抽取外周静脉血进行需氧、厌氧及真菌培养。②患者出现局部感染或某系统感染的症状时, 取相应部位的分泌物或痰、尿、粪便等标本反复进行细菌、真菌培养。③怀疑结核者行T-SPOT实验。④怀疑病毒感染者行咽拭子检测或抽外周血行CMV-DNA、EBV-IgM检测。⑤怀疑真菌感染者行外周血G、GM实验。

1.2.3 影像学检测 患者常规行胸片、腹部彩超检查, 必要时行相应部位CT或MRI检查。

1.2.4 发热的原因分类 发热定义为腋温≥37.3℃, 体温恢复正常定义为排除药物作用下, 连续2 d体温低于37.4℃。将发热患者分为以下4组, ①病原学证明感染组：病原培养阳性或病毒核酸拷贝数明显升高。②临床证明感染组：临床特征或影像学支持感染, 但病原培养阴性, 经抗感染治疗有效。③非感染性发热组：如肿瘤热、药物热、输血反应等。④不明原因发热组：因患者死亡或放弃治疗等因素未能查明发热原因。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件处理, 实验数据以均数±标准差(±s)表示, 组间数值比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染性发热组与非感染性发热组hs-CRP比较 在231人次发热病程中, 病原学证明感染组72人次, 临床证明感染组104人次, 以上统称感染性发热组；非感染性发热组52人次；不明原因发热组3人次。感染性发热组hs-CRP水平83.7 mg/L, 非感染性发热组hs-CRP水平10.2 mg/L, 两者比较(P<0.05), 差异有统计学意义。

2.2 细菌感染、真菌感染与混合感染hs-CRP比较 病原学证明感染组72人次中, 细菌感染者47人次, hs-CRP水平103.3 mg/L；真菌感染者9人次, hs-CRP水平33.8 mg/L, 混合感染16人次, hs-CRP水平86.4 mg/L。3组间两两比较,细菌感染组hs-CRP水平明显高于真菌感染组(P<0.05), 差异有统计学意义。细菌感染组与混合感染组比较(P>0.05), 差异无统计学意义。

2.3 感染性发热组治疗后hs-CRP监测 感染性发热组176人次中4人死亡, 其余172人次均在治疗2周内体温恢复正常, 此时复查hs-CRP水平, 166人次降至正常水平(<5 mg/L),另外6人次hs-CRP平均为11.3 mg/L。

3 讨论

恶性血液病患者由于造血功能异常, 或应用化疗、免疫抑制剂等药物, 常有免疫功能低下, 使患者易合并各种感染,其临床特点常不典型, 主要表现在以下几个方面［3］：①起病急, 进展迅速, 病情重。②发热普遍存在, 但缺乏其他相应的症状、体征, 影像学检查亦可阴性。③病原培养阳性率低,时间长, 早期诊断受限。④免疫抑制患者由于抗体不易形成,血清学检测对诊断常失去意义。早期判断是否感染及感染类型, 及时采取有效措施, 对挽救患者生命具有重要的临床意义。C反应蛋白是一种经典的急性时相反应蛋白, 当机体受到炎症、损伤等刺激4～6 h后开始升高, 36～50 h达高峰［4］。目前临床上已将hs-CRP作为诊断感染性疾病的重要指标之一。本研究发现恶性血液病患者因合并感染而引起发热时hs-CRP水平明显升高, 而非感染性发热组hs-CRP仅轻度升高或不升高, 两组相比, 差异有统计学意义。在感染性发热组中, 单纯细菌感染组hs-CRP水平又明显高于真菌感染组,差异有统计学意义。当患者经积极治疗后感染逐渐控制, hs-CRP水平亦逐渐下降至正常, 与病情恢复程度成正相关, 故可作为停药的指征之一。总之, 在对恶性血液病伴发热的诊断中, hs-CRP检测不失为一种可靠的方法。同时, 动态监测血浆中hs-CRP水平, 还有助于监测病情和观察疗效, 为抗生素的合理使用提供较好的依据。

［1］ 张洪涛,邵彬,麻洪亮,等.降钙素原在恶性血液病发热中的诊断价值.临床肿瘤学杂志, 2008,13(12):1099-1104.

［2］ 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学技术出版社, 2007:19-160.

［3］ 黄晓军.血液内科临床常见疑难问题及对策. 北京:清华大学出版社, 2007: 421-425.

［4］ Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med, 2002,28(3):235-243．