张爱芸 王煜

布氏杆菌病又称地中海弛张热、波浪热等, 是由布氏杆菌感染所引起的动物源性疾病, 临床上属于以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大等为特点的人畜共患的传染病［1］。人患病后临床表现多样性, 症状与其他疾病存在相似性, 临床上有时不容易相互鉴别, 并且许多非专业临床医师对该疾病认识不足, 从而导致临床诊断方面存在一定的误诊率。为了进一步了解该疾病, 本文对宁夏医科大学总院感染疾病科2006年3月～2011年3月收治的128例布氏杆菌病患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组128例患者的诊断均符合卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准：①明确的流行病学接触史。②相关临床症状和体征：急性期发热、多汗、关节肿痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。③实验室检查:布氏杆菌血清凝集试验及免疫酶联吸附试验(ELISA)检测特异性抗体IgA、IgG均阳性［2］。其中男85例, 女43例, 年龄12～72岁, 平均45.6岁；职业分布特点：农牧民96例, 学生20例,市民12例。96例农牧民中72例有牧羊史或与羊、牛等牲畜及皮制品接触史。市民和学生共32例, 其中20例经常食用牛羊肉, 12例无明显流行病学史。上述患者中具有流行病学史者92例(71.9%)。

1.2 临床表现 128例患者主要临床表现为长期发热、乏力、多汗、关节疼痛, 其中发热115例(90.1%), 体温37.1～38℃者21例 (17%), 38.1～39℃ 56例 (43.7.6%), 39.1～41℃者 38例 (29.6%)。其他表现有：乏力者85例(66.4%), 多汗者68例(53.1%), 关节疼痛者78例(60.9%), 睾丸肿大者9例(7%), 肝、脾大者42例(32.8%)。同时有发热、多汗、乏力及关节疼痛者27例(21.1%)。

2 就诊及诊断情况

128例患者中收住传染病科48例, 其中29例经详细询问病史, 行布氏杆菌凝集实验、血培养等相关检查1周内明确诊断。35例因腰痛明显考虑腰椎间盘突出收住骨科, 诊断腰椎骨质破坏22例, 腰椎结核5例, 脊柱炎8例；收住呼吸科20例, 诊断为发热原因待查11例, 结核3例, 肺部感染及上呼吸道感染5例, 脓毒血症1例；收住风湿科12例：诊断为骨性关节炎8例, 血管炎及强直性脊柱炎各4例；收住消化科10例, 发热、肝脾大原因待查6例, 余为肝损伤原因待查等。收住内分泌科2例, 诊断为亚急性甲状腺炎。收住神经内科1例, 诊断为病毒性脑炎。

3 讨论

布氏杆菌病主要是布氏杆菌经破损的皮肤、黏膜进入人体, 如直接接触病畜或其排泄物、阴道分娩物, 或在饲养、挤奶、屠宰及加工皮、毛、肉等过程中没有加以防护。另外可通过食用被病菌污染的食物、乳制品及未熟的肉等方式而被感染。布氏杆菌自侵入人体后, 随血液、淋巴液到达局部淋巴结, 细菌在淋巴结吞噬细胞内生长繁殖, 形成局部的原发病灶, 当细菌大量繁殖导致吞噬细胞破裂时, 此时细菌释放入血而引起菌血症、毒血症症状。由于释放内毒素的作用, 患者可出现发热、乏力等中毒症状。侵入血循环的细菌易随血流进一步侵入肝、脾、骨髓及其他各器官形成感染灶等, 并继续在相应细胞内生长繁殖。当机体免疫功能不全, 且感染细菌毒力强时, 感染灶的细菌可再次繁殖入血, 导致病情反复, 同时细菌随血液循环到全身各个脏器, 从而产生各种并发症。布氏杆菌病临床表现极为复杂, 无明显特异性。急性期典型症状以发热、多汗、关节疼痛、睾丸炎及肝脾肿大为特征。慢性期表现为全身非特异性症状, 或有反复的发热、多汗、伴局部器官组织损害,关节痛、神经痛或器官组织炎症等。临床上以发热、多汗、乏力、关节疼痛为最常见的症状。患者常因发热、关节疼痛、腰痛等就诊于风湿科或骨科, 或因持续神经痛就诊于神经科。

布氏杆菌病属人畜共患的传染病, 家畜如羊、牛、猪是人类布氏杆菌病的主要传染源。据有关资料显示在本世纪70～80年代末本病疫情趋于缓和, 但到90年代疫情又有回升势头［3］。在宁夏地区, 近些年, 随着养殖业及畜牧业的迅速发展, 且居民的饮食结构也较以往有所改变, 如肉类、奶制品等食用量明显增加, 使得原本只在牧区流行的布氏杆菌病在城镇居民中出现, 由此导致该病的总体发病率呈逐年增高趋势。本组128例患者中男性85例, 平均45.6岁；从职业分布分析：农牧民96例, 学生20例, 市民12例。96例农民中72例有牧羊史或与羊、牛等牲畜及皮制品等接触史。市民和学生共32例, 其中20例经常食用羊肉, 患者中具有流行病学史者92例(71.9%)。从流行特征来看有明确的病原接触史, 符合布氏杆菌病的流行特点, 且以男性青壮年发病为主要特征。因此, 对于长期发热的患者, 因详细询问患者的职业特点等相关病史, 如有牛、羊接触史的, 均不能排除布氏杆菌感染的可能性。另外从患者就诊情况分析：收住传染病科48例, 其中29例一周内确定诊断。35例因腰痛明显考虑腰椎间盘突出收住骨科, 其余病人分别收住呼吸科20例,风湿科12例, 消化科10例等。由此可见由于布氏杆菌病临床特点的多样性从而导致本病存在一定程度上的误诊、误治,尤其以误诊为骨关节病变为显著。分析原因, 因为本病骨关节受累比较常见, 尤其对于慢性患者, 有文献报道骨关节受累可达76.09%［2］。骨关节损害以负重关节为主, 多起病缓慢,病程长, 患者多以腰痛为主要症状, 表现为持续性腰痛及背痛, 局部出现压痛及叩击痛, 并可出现多发性、游走性全身肌肉和大关节痛, 腰椎受侵最为常见［4］。病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓压迫症状, 容易被误诊为椎间盘突出症、脊柱结核或化脓性脊柱炎［5,6］。如果不加以及时控制甚至有些可形成腰大肌脓肿, 但上述症状和体征均缺乏特异性。由于临床医生往往对布氏杆菌病复杂多变、多脏器损害的临床表现认识不足, 容易将该病误诊为椎体及脊柱病变、呼吸道感染、肝炎、风湿病、血液病以及结核等。

布氏杆菌病最常见的症状和体征为发热、多汗、关节疼痛及肝脾、淋巴结肿大, 但并不是所有症状和体征同时出现。布氏杆菌病典型的波状热型28.6%～32%, 而以不规则高热多见48%～92.9%, 尤其抗生素的早期应用, 致使其热型更加多变且可以短期缓解发热症状, 从而影响布氏杆菌病临床症状的规律性以及血清学检测的阳性率, 易造成诊断一误再误。由于本病临床表现的多样性, 可累及多个脏器, 容易被误诊,因此临床对于不明原因以长期发热、关节疼痛为表现的病例,接诊医师应详细询问患者病史, 尤其是有无牛、羊等牲畜接触史的流行病学资料, 并及时行布氏杆菌凝集试验检查, 必要时行血液、组织或骨髓培养等加以明确, 以便早期诊断,避免或减少布氏杆菌病临床的误诊误治。

［1］陈灏珠, 廖履坦, 翁心华, 等.实用内科学.北京:人民卫生出版社, 2005:487.

［2］李梦东.实用传染病学.北京：人民卫生出版社, 2000:480.

［3］周正任.医学微生物学.第6版.北京：人民卫生出版社,2003: 209-210.

［4］Sharif HS, Clark DC, Abed MY, et al.Glaucomatous spinal infections:MR imaging.Radiology, 1990, 177(1):101-107.

［5］佟长青, 王蕾, 蔡艳霞, 等.急性期布氏杆菌病25例分析.中国误诊学杂志, 2008, 8(15):3732-3733.

［6］杨向新,杜伟,杜志强.布鲁氏杆菌病误诊骨结核7例分析.中国误诊学杂志, 2007,7(8):1777.