栾谦梅 雒 强 史妮娜

即墨市人民医院普外科,山东即墨266200

直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一,且发病率逐年升高,而低位直肠癌约占75%[1],手术切除仍然是首选的治疗方法.随着患者对生活质量要求的提高,在保证根治基础上的保肛手术,受到广大患者的欢迎.为探讨低位直肠癌保肛手术的疗效,该院自2010年1月-2011年12月期间,采用直肠全系膜切除下,应用双吻合器技术,行低位直肠癌保肛手术128例,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组128例,男70例,女58例;年龄26～85岁,平均52岁.肿瘤均位于腹膜反折以下,距肛缘5 cm 13例,5～7 cm 115例,术前均经病理证实为直肠癌,其中高分化腺癌41例,中分化腺癌66例,低分化腺癌21例.

1.2 手术方法

按照直肠全系膜切除标准游离直肠,至肿瘤下方至少3 cm,闭合切割器距肿瘤至少2 cm切断直肠,距肿瘤上缘约10～15 cm切断乙状结肠,置入吻合器头,肛门扩肛后,蒸馏水充分冲洗直肠远端,置入吻合器,调整好吻合器位置,确定吻合口无其他系膜或组织后,完成吻合,盆腔灌入蒸馏水,夹闭近段肠管,自肛门注气后,检查吻合口是否漏气.骶前置引流管一条.

2 结果

该组128例均顺利完成手术,1例肛门注气后,吻合口漏气,给予横结肠造瘘,3个月后还纳造瘘口.无手术死亡及吻合口漏病例,术后吻合口切缘均为阴性.该组发生吻合口狭窄2例,经扩肛后治愈.72例患者出现大便次数增多,肛门坠胀,里急后重感,给予对症处理后好转或治愈,3例患者出现切口脂肪液化,给予伤口换药后治愈,120例成功回访,随访时间15～24个月,平均20个月;术后18个月吻合口局部复发并肝转移3例

3 讨论

我国直肠癌发病率有呈逐年上升的趋势[2],75%以上的为中低位患者,随着生活水平的不断提高,人们对生话质量的要求也越来越高,在确保根治的前提下,行中低位直肠癌保肛手术已成为外科医生的共识.即治愈肿瘤,具有良好的肛门功能,以及正常的排尿功能和正常的性功能.1908年Miles提出了低位直肠癌的标准术式(Miles术式),理论依据是直肠癌无论高低,都有上中下三个方向的淋巴结转移,但手术不能保留肛门,给患者带来生理和心理的负担.

自Heald[3]提出TME以来,采用TME在保证了手术彻底性的基础上,使低位直肠癌保肛手术成为可能.近年来,随着对直肠解剖的深入研究,以及综合治疗方面的开展,使得保肛技术不断进步[4],双吻合器技术被广泛用应于临床,低位直肠癌保肛率大大提高,从而提高了低位直肠癌病人的生活质量[5].

成功的保肛手术必须具备3点:①根治肿瘤.②肛门良好的排变控制.③正常的排尿和正常的性生活.其重点是根治中肿瘤为前提,所以保肛手术的成功需要严格掌握其适应症;其适应症为:①肿瘤下缘距肛缘约>4 cm.②肿瘤与周围无浸润,指检时活动度好.③术前病理结果为中高分化腺癌.在上述适应症的基础上,遵循TME原则,不仅提高了保肛水平,也大大的降低了局部复发率.

直肠癌保肛手术常见的并发症为吻合口漏、吻合口出血、尿路损伤、性功能及排尿障碍,所以在临床治疗过程中通过以下途径预防并发症的发生.①充分的术前准备,包括营养支持,肠道准备;②术中在TME基础上,尽可能的保护盆腔的自主神经,使术后排尿功能障碍发生率20%以下,性功能障碍发生率在30%以下[6];③闭合直肠后,用生理盐水加碘仿充分冲洗直肠远端,冲洗后充分扩肛;④采用双吻合器时吻合口两端肠管系膜分离干净,且吻合时击发轻柔,使吻合钉钉合严密且不撕裂吻合口组织;⑤术毕经肛门注气实验,如有漏气进行加强缝合,或近端预防性造瘘;⑥术后置骶前引流管和胃管.

笔者认为:严格掌握适应症,遵循TME原则,并在术前、术中、术后采取相应的措施,不仅大大提高了保肛率,也降低了术后并发症的发生.

[1]韩方海,张肇达.低位直肠癌保肛手术应重视的几个问题[J].大肠肛门外科杂志,2006,12(5):267-269.

[2]李国栋,张俊梅.2001-2009年直肠癌出院病例分析[J].中国病案,2011,12(1):52-53

[3]趁惠英.龙黎明等家庭护理干预对提高肠道造口患者生活质量的影响[J].中华护理杂志,2005,10(6):418-421.

[4]LiSY,Liang zj,YuanSJ,et al.Clinical expericence of 371 cases sphincter preservation with telescopic anastomosis after radical excision for lowmiddle rectal cancer[J].Zhonghur Wai Ke Za Zhi,2010,13(4):422-425.

[5]中华抗癌协会大肠专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(1):88-90.

[6]Maurer CA.Urinary and function after total mesorectal excision[J].Recent Cancer Res,2005(165):196-204.