方健

急慢性阑尾炎是普外科最常见的临床疾病，传统多采用腹阑尾切除术来治疗。腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendecto-my，LA)最早报道于1983年［1］。随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜阑尾切除术被越来越多的医生和患者接受。LA具有创伤小，患者术后疼痛轻、住院时间短及能较早恢复活动等优点［2］。我科自2010年1月至2011年6月行LA 64例，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例，病例选择标准：①B超见阑尾增粗，直径6～8 mm。② 白细胞＞10×109/L。③ 有典型右下腹痛或转移性右下腹痛史;右下腹肌紧张及压痛;患者年龄16～61岁，平均40.6岁。其中女25例，男39例。发病时间6～36 h，其中化脓性阑尾炎41例，单纯性阑尾炎11例，坏疽穿孔性阑尾炎12例，查体均有右下腹压痛，右下腹痛史12例，转移性右下腹痛42例，白细胞 (12～15)×109/L 29例，＞15×109/L6例，(10～12)×109/L 29例，

1.2 手术方法 全部患者患者术前排空小便，行硬膜外阻滞麻醉，制造气腹，气管插管、静脉复合麻醉。患者取头低足高左倾30°体位。以脐上缘或下缘为镜头孔。应用“三孔法”手术，首先探查患者阑尾的大致位置后，在脐部孔偏上方2 cm处作切口置入5.5 mm trocar。分离或掀开大网膜。探查到阑尾后，判断可以行腹腔镜阑尾切除，在反麦氏点处作小切口，置入10 mm trocar。用无创牵引钳提起阑尾尖端，应用双极电凝“阶梯状”电凝系膜。于阑尾根部分离系膜，施一钛夹钳夹，沿阑尾体部电切系膜至根部。直径较细者用2枚钛夹钳夹或者采用用4-0丝线结扎。于线结或钛夹上方5 mm处切开阑尾但不剪断，电灼残端黏膜，再完全剪断阑尾置于一旁。检查残端及系膜，接下来清理腹腔，吸尽渗液。应用大网膜覆盖阑尾残端，如果腹腔内渗液较多置入引流管。左侧trocar内取除阑尾，清除气膜，关闭切口。

2 结果

全部64例患者，中转开腹2例。术中出血2～10 ml。手术时间平均60 min，左下腹切口感染2例，经换药治愈。术后并发肠粘连1例，保守治疗治愈;住院2～6 d，平均3 d，随访平均8个月，无其他术后并发症发生。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)的临床优势是：①由于不需缝合皮肤，患者住院时间可以大大缩短。②在患者阑尾炎诊断不明确时，经腹腔镜探查不仅可明确诊断，同时临床医师可以选择恰当的治疗方案，从根本上改变了阑尾炎的诊断和治疗方法。③大大降低了患者切口感染率明显：由于患者阑尾切除及取出和冲洗过程中均不与腹壁戳孔接触，避免了脓液对切口的污染，这样就将患者切口感染率明显降低，根据临床统计明显低于开腹手术。④可以全面探查腹腔：患者气腹状态下，可以用腹腔镜清楚探查到附件、胃肠、盆腔、肝胆、脾等部位，可以帮助患者发现与阑尾炎同时存在的病变，还可以同时处理有些病变。⑤腹腔镜阑尾手术，腹盆腔脓液可在直视下得到彻底处理，这样就大大减少了误诊率;有效降低了盆腔脓肿及肠粘连的发生率，体验到了LA的优越性。

LA需要注意的问题：①切口的选择：临床上大多数医师多采用三孔法，放置腹腔镜和辅助钳的套管位置目前无争议，目前主操作孔的位置存在着争议，我们在手术过程中采用的是：腔镜直视下没有见到阑尾，我们采用在麦氏点头侧二指处戳孔，如果在腹腔镜直视下见到阑尾，我们在阑尾头侧二指处戳孔，这样做可以有效避免切口和套管碰到化脓的阑尾。同时使医生右手的操作更顺手，让助手扶镜，主刀医师必须双手操作。②阑尾根部处理目前临床上有多种方法［3］，可吸收夹结扎、丝线结扎或缝扎、Roeder结结扎。我们多采用Roeder结结扎，不仅根部较粗阑尾的也能可靠结扎，同时操作比较简单可靠，只要患者阑尾根部处理可靠，也不会有肠漏发生的危险。阑尾切除后从脐旁孔取阑尾，患者术后疼痛感轻，同时腹壁皮肤瘢痕小。③阑尾及腹腔处理：我们在实际操作中多采用逆行法切除阑尾，钛夹夹闭处理阑尾动脉。我们发现，在分离系膜和处理阑尾动脉时，会遇到系膜出血，不能采用电凝止血，电凝止血容易导致肠管误伤，带来很大隐患。这时应该采用生理盐水冲洗创面，发现明确出血位置后采用钛夹夹闭，必要时可以增加一个操作孔以利操作。

［1］Smee k Endoscopic Oppendectomy.Endoscopy，1983，15：59．

［2］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规.腹腔镜外科杂志，2006，11(3)：359．

［3］汤治平，陈建安，叶宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析.中国内镜杂志，2002，8(2)：103-104．