车小梅 李景森

内镜黏膜下层剥离术的术中医护配合体会

车小梅 李景森

目的 总结内镜黏膜下层剥离术治疗消化道疾病的医护配合方法。方法 回顾性分析21例消化道疾病患者行内镜黏膜下层剥离术的临床资料。结果 本组患者均顺利手术, 痊愈出院。结论默契的医护配合是内镜黏膜下层剥离术手术成功的必要条件。

内镜黏膜下层剥离术；医护配合

内镜黏膜下层剥离术(endoscope submucosal dissedtion,ESD)是在内镜黏膜切除术(endoscopy mucosal resection, EMR)基础上发展而来的新技术, 它可免除传统手术治疗风险, 并有望取代内镜黏膜下切除术, 成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段［1］。ESD能够一次性完整地切除大病灶,可以为病理提供完整的标本, 切除深度包含黏膜全层, 黏膜肌层及大部黏膜下层, 可以明显降低肿瘤的残留与复发率。经过近几年的发展, ESD技术已被列为一种治疗消化道早期癌的新手段, 该技术最适于尚未发生淋巴结转移的患者。茂名市人民医院自2011年开始实施ESD治疗消化道病变, 至今共完成21例, 取得较满意的效果, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1 月至2012年12月, 本院采用ESD治疗消化道早期癌患者21例, 其中男12例, 女9例,年龄35～70岁, 平均年龄63.8岁。21例患者术前都经超声内镜和染色内镜检查以确定病灶范围及病灶深度, 病灶直径15～40 mm,.病变部位:食管2例 , 胃体5例,胃窦4例结肠4例,直肠 6例。

1.2 结果 本组21例患者行ESD全部成功, 均顺利手术,痊愈出院。病灶整块除21 例, 术中少量渗血 2例, 予冰去甲肾上腺素盐水或氩离子凝固术后渗血消失, 全部病例未出现感染、穿孔或中转外科手术 。本组21例行 ESD后,定期行内镜复查, 术后创面愈合均良好, 未出现复发或远处转移情况。

2 医护配合

操作过程中应与患者保持沟通, 对患者进行安慰 , 消除患者的精神紧张以获得其配合, 在操作过程中护士应提醒医生少注气及注意吸气, 并观察有无持续注气胃肠腔仍不能展开等穿孔征象, 同时注意有无出血及皮下气肿、腹部膨隆的现象。麻醉患者要保持呼吸道通畅, 监测心电图、血压、脉搏、氧饱和度等指数 , 开始时每2 min一次, 然后改为每15 min一次。

2.1 黏膜染色 内镜发现病灶后, 先用祛泡剂冲洗病灶表面的黏液及泡沫, 冲洗后再进行黏膜染色, 食管用1.2%～2.0%复方碘溶液3～4 ml, 胃及肠道用0.2%～0.4%靛胭脂溶液8～10 ml, 使病灶边界清晰。

2.2 观察腺管开口 染色后, 结合放大内镜对病灶处的黏膜腺管开口形态进行观察, 通过观察腺管开口的类型, 可以对病灶性质作出大致的判断。

2.3 作标记 医生将内镜插至病灶所在部位后, 护士要配合患者的呼吸、肠蠕动, 辅助医生调整并固定内镜, 在病灶周围约5 mm处用氩气探头或ESD专用电刀作点状标记, 标记间留约2 mm的间隙。

2.4 黏膜下注射 黏膜下注射剂的配制：将靛胭脂5 ml、肾上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理盐水50 ml配成混合液［2］。护士将配好的黏膜下注射剂抽入20 ml的注射器内, 连接注射针, 排气后将针尖收回套管内, 递给医生。在开始行黏膜切开前要注意靶部位已被足够顶起, 一般每点注射2 ml, 进针不宜太深, 由远端至近端注射, 可多点注射,必要时可重复注射。护士每注射0.2 ml就数一下注射总体积并告知医生, 这点非常重要, 有利于医生判断注射是否有效, 注射时若推注阻力大, 抬举不明显, 要及时与医生沟通。

2.5 切开和剥离 使用针状切开刀或I T刀沿标记点切开病灶周围黏膜, 直至看到被靛胭脂染成蓝色的黏膜下层出现,如未看到意味着肌层没有被完全切除。剥离时可以在内镜前端接上透明帽, 以创造清晰的视野。护士要按病灶部位、大小、来源, 医生的喜好, 器械的特性, 随时与医生交流, 传递器械。例如使用Hook刀时护士应旋转钩子使钩子的方向与病灶基底方向相反；使用 Flex刀时护士要根据切割的方法随时调整刀尖的长度。为保持靶部位足够抬举和黏膜下染色清楚, 剥离时应反复、足量追加黏膜下注射液, 剥离病灶时如出现穿孔, 可用金属钛夹夹闭。上钛夹的顺序一般由两侧至中间, 由远至近, 同时配合吸引及时夹闭。护士应熟练操作钛夹的安装、张开、上夹和释放, 这点很重要, 如果做到从安装、张开、上夹到释放一气呵成, 则可以事半功倍, 否则会引起穿孔越夹越大从而导致手术失败。

2.6 创面处理 切除全部病灶后, 创面出血可用冰去甲肾上腺素盐水、氩离子凝固术(APC)或热活检钳止血, 必要时可用金属钛夹止血。也可在创面喷洒硫糖铝, 以保证止血和覆盖创面。

2.7 再次染色 处理创面后, 于祛除病灶处再次染色以观察病灶是否切除彻底, 如周边残留少许病变, 可用APC进行治疗。

2.7 标本加收 切除完毕, 可用三爪钳、五爪钳、异物钳或圈套器等将切除病变黏膜整块取出, 并用大头钉固定, 拍照观察是否与实体下的标记一致, 回收送病理。

3 小结

ESD是治消化道早期肿瘤及癌前病变的有效手段, 与外科手术比较具有创伤小、并发症少、住院时间短 、医疗费用低等优点, 手术中医护人员的默契配合是保障手术成功必要条件。从中体会到：( 1 ) 术前做好各项准备工作,术中熟悉手术步骤, 器械要合理放置, 以便拿取自如；( 2 ) 操作医生要技术熟练 ,配合护士要按病灶的部位、大小、来源, 器械的特性, 随时与医生交流, 传递器械；( 3 ) 扶镜护士要配合患者的呼吸、肠蠕动, 理解医生的切割思路, 调整并固定内镜位置；( 4 ) 护士应熟练操作钛夹等内镜附件, 使用ESD专用电刀时, 护士要与医生默契配合, 注意刀头伸出的长度和方向。

［1］ 李宝莲, 公悦, 王平红, 等.经内镜黏膜下剥离胃肠道肿瘤的临床护理.实用临床医学, 2010,11(3):125-126.

［2］ 黄海华, 潘杰, 翁冬兰, 等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道隆起 性病变的护理.护士进修杂志, 2010,25(5):449-451.

525011 广东省茂名市人民医院胃肠镜室

李景森 E-imal：3001898@sohu.com