钱云香

食管胃底静脉曲张破裂出血的护理

钱云香

目的 探讨食管胃底静脉曲张破裂出血有效护理措施。方法 对21例食管胃底静脉曲张破裂出血患者补充血容量, 止血, 监测病情, 做好基础护理、专科护理、心理护理及健康教育。结果其中：1例转上级医院治疗, 20例出血停止, 康复出院。结论 准确及时的治疗、妥善的护理是食管胃底静脉曲张破裂出血得到控制的关键, 有针对性的心理护理和有目的的健康教育可促进患者早日康复。

出血；护理

食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科急症, 致残率高,病死率高, 医疗费用高, 临床治疗效果不理想, 约30%初次出血发作为致死性出血, 约70%幸存者在一年内有多次出血,首次出血后一年生存率约为32%［1］。如不采取有效的治疗和护理, 患者会因循环衰竭和肝衰竭而死亡。江苏省姜堰市人民医院 自2011年1月～2013年3月对21例食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行的治疗和护理, 效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组12例均为2011年1月～2013年3月本科住院患者,男15例, 女6例, 年龄45～82岁, 平均54岁。确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血, 表现为呕血、黑便等。采用PPI(质子泵抑制剂)+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合内镜治疗, 止血严重时行三腔二囊管压迫止血过渡性治疗。1例出血控制后转上级医院治疗, 其余患者出血控制, 康复出院。

2 护理措施

2.1 保持环境安静, 患者绝对卧床休息至出血停止, 平卧位并略抬高下肢, 保证脑部的血液供应。呕血时, 将头偏向一侧,及时清除口鼻腔的血液, 避免误吸。准备好抢救药品和器材。加强保暖, 做好日常生活护理。

2.2 吸氧, 备血, 立即给予2～3条静脉留置针通道, 危重大出血和老年患者应建立中心静脉, 便于快速补液输血。

2.3 快速补充血容量 ⑴通常主张先输液, 但一般避免过多使用盐水, 因增加了急性冲击静脉曲张破裂出血再发生的可能, 导致腹水的发生或血管外组织液的积聚加重。(2)存在以下情况考虑紧急输血：①改变体位出现晕厥血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L, 红细胞压积低于25%［2］。⑵病情危重时, 输血输液应同时进行, 不宜单输血而不输液, 因为急性失血后血液浓缩, 仅仅输血不会有效改善微循环的缺血缺氧。肝硬化病人输新鲜血, 因为库存血中氨含量较高, 容易诱发肝性脑病。

2.4 采用PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合内镜治疗。出血量大时先用三腔二囊管压迫止血后行内镜治疗。应用生长抑素及其类似药物以降低曲张静脉内压力, 可进一步提高内镜治疗的成功率［3］。

2.5 神志及生命体征的观察 (1)大出血时30 min至1h测量生命体征一次, 行心电监护。如病人烦躁不安、脉搏细数、呼吸加快、血压下降、面色苍白、皮肤湿冷提示血液灌注不足。(2)观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量。(3)听诊肠鸣音, 测量心率、血压、记录尿量等。(4)详细记录, 如有异常及时报告医生并处理。(5) 判断出血是否停止 如果患者脉搏、血压稳定在正常水平, 大便颜色转黄色, 提示出血停止, 因为食管胃底静脉曲张破裂易反复发生出血, 系门脉高压所致,所以即使出血控制也不能掉以轻心, 仍然要密切观察, 严防再次出血。

2.6 三腔二囊管的护理 插管之前检查气囊有无漏气, 插入胃内, 先抽尽胃内积血。胃囊注水150～200 ml,缓缓向外牵引管道, 使胃囊压迫胃底部曲张静脉；食管囊注水约100 ml, 使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管的外端连接0.5 kg沙袋, 通过牵引架作持续牵引。每12 h将食管囊放水20～30 min, 防止黏膜长期受压发生糜烂、坏死［4］。密切观察、记录吸出液色及性状, 了解止血效果。床旁备一把剪刀, 若气囊滑出阻塞, 立即剪短并将之拉出。加强鼻腔、口腔护理。胃管内灌入石蜡油50 ml, 促进胃肠内的积血排出, 防止肠道内产生过多的氨, 诱发肝昏迷。完全止血48～72 h后放松气囊,先抽食管囊后抽胃囊的水, 暂不拔出, 观察24 h无出血, 口服石蜡油50 ml, 再缓慢拔出。

2.7 药物护理 (1)口服心得安心率低于60次/min时, 需停止用药。(2)奥曲肽皮下注射前恢复室温后注射, 注射时缓慢并注意有无恶心、呕吐等反应；经常更换注射部位, 注射部位可有疼痛、针刺感, 对本药过敏者禁用。(3)静脉泵入生长抑素时可有眩晕、耳鸣、脸红等症状。速度超过50 μg/min, 会出现恶心、呕吐。给药开始时可暂时性血糖下降, 糖尿病患者每3～4 h查血糖一次。应单独给药, 不宜与其他药物配伍给药。

2.8 饮食护理 急性期应禁食, 出血停止后1～2 d渐进高热量、高维生素温凉流质, 避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物,细嚼慢咽, 防止损伤曲张静脉引起再次出血。

2.9 预防并发症 肝硬化所致上消化道出血, 应注意清除肠内积血, 以免诱发肝性脑病及加重腹水［5］。

2.10 心理护理 食管胃底静脉曲张破裂患者出血量较大,情绪紧张, 恐惧, 护士应提供安静、舒适的环境, 向患者耐心解释各项操作的过程、配合的注意事项, 避免精神紧张,保持安静, 积极配合治疗。护士要沉着、冷静, 操作熟练,增加患者的安全感, 树立战胜疾病的信心。

3 健康教育

向患者讲解饮食不当是出血的重要诱因, 愈合期进食适量高热量高维生素低蛋白半流质饮食, 宜少量多餐, 忌食刺激性食物、浓茶、咖啡等。禁食坚硬、粗糙的食物, 不宜过饱, 温度不宜过热。保持乐观的情绪, 正视疾病。生活规律,保持充足的睡眠, 保持大便通畅, 注意保暖, 预防感染, 戒烟,忌酒等。避免引起腹内压增高的因素：如咳嗽、打喷嚏、用力大便、提举重物等, 以免诱发曲张静脉破裂出血。按时服药,定期复查。如有异常症状及体征, 如头晕、胸闷、恶心、呕吐、腹胀、排黑便等, 及时到医院就诊。

4 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的一种严重并发症和主要死亡原因, 常突然发生, 呕血量大, 难控制, 不及时治疗可危及生命。“三分治疗、七分护理”, 精心的护理是提高生存率的重要措施。护士通过深入了解食管胃底静脉曲张出血患者的生理、心理改变, 全方位评估, 与医生及家属密切配合, 帮助患者养成良好的生活方式及饮食习惯, 提高生存质量。

［1］ Sharara A.I.Gastroesophageal Variceal Hemorrhage NEJM, 2001,345:669

［2］ 陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:483-488.

［3］ 吴云林,孙波.肝硬化食管和胃静脉曲张出血内镜治疗进展.中国实用内科杂志, 2000,20(1):20-22.

［4］ 顾 沛,徐建鸣,高 颖,等.外科护理学(二).第1版.上海:上海科学技术出版社, 2002:154-162.

［5］ 王庸晋,寿松桃,李铁红,等.急救护理学.第1版.上海:上海科学技术出版社, 2006:67.

225500 江苏省姜堰市人民医院