范贵富 罗勇 刘鸿 梁轶 徐向伟

人工关节置换术后感染原因分析及预防对策(附256例报告)

范贵富 罗勇 刘鸿 梁轶 徐向伟

目的 探讨人工关节置换术后感染因素并提出预防措施。 方法 通过对本院2000年至2012年所完成的256例髋膝关节置换手术病例进行回顾性分析。 结果 256例髋膝关节置换患者术后出现伤口及假体周围感染共5例, 感染发生率为1.9%, 感染时间为术后3～63 d, 平均33 d。5例感染病例伤口分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌2例, 表皮葡萄球菌1例, 2例细菌培养阴性；浅层感染3例, 其中糖尿病患者有2例, 长期服用非甾体类消炎药患者1例, 浅层感染患者将伤口感染红肿渗液处缝线拆除, 挤压清除伤口分泌物, 予以含庆大霉素敷料填塞、外敷, TDP照射治疗, 每日换药2次, 并根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗2周后红肿消退, 伤口愈合治愈出院；2例深层感染病例行抗感染,TDP照射及换药治疗2个月以上感染未愈并形成窦道, 窦道经久不愈, 遂行窦道切除, 假体取除, 彻底清创, 含抗生素骨水泥临时假体植入, 半年后二期行翻修手术治愈。结论 糖尿病、长期服用激素及类风湿性关节炎患者是术后感染的高危人群, 围手术期不注意无菌操作、引流管留置时间过长以及术前未及时处理隐匿性感染等都是关节置换术后感染的因素, 术前积极处理隐匿性感染、术前预防性使用抗生素、围手术期严格的无菌操作、引流管留置时间不宜过长以及加强手术室管理是预防关节置换术后感染的主要措施。

关节置换 ； 感染 ； 原因 ； 预防

随着老龄化人口的增多, 髋膝关节病患的患者也日益增多, 需要行髋膝关节置换手术的患者也逐渐增多, 髋膝关节置换为严重的髋膝关节病变提供了有效可行的治疗方法, 但同其他手术一样, 关节置换也存在各种手术并发症, 其中以术后关节感染最为严重, 据文献报道关节置换术后感染发生率为1%～2%［1］, 本院2000年至2012年所完成256例髋、膝关节置换手术, 其中有5例发生伤口及关节感染, 现报告如下。

1 一般资料

本组256例病例中, 髋关节置换221例, 其中全髋关节置换147例, 股骨头置换74例；股骨颈骨折83例, 股骨头坏死89例, 髋臼发育不良5例, 骨性关节炎42例, 其他2例。膝关节置换35例, 其中类风湿性关节炎1例, 骨性关节炎34例。256例病例年龄46～86岁, 平均66岁, 男性98例,女性123例。单侧置换234例, 双髋或双膝关节置换11例,其中同时伴有高血压、冠心病93例, 单纯伴有高血压15例,单纯伴有冠心病8例, 伴有糖尿病65例。全髋关节置换手术时间2～3 h, 平均2.5 h, 股骨头置换手术时间1.5～2 h, 平均1.75 h, 膝关节置换手术时间1.5～2.5 h, 平均2 h。所有膝关节置换病例术中都使用气压止血带止血, 所有病例术中都安置血浆引流管, 术后拔管时间1～3.5 d。

2 方法

2.1 术前 仔细询问病史、体格检查, 了解有无活动性感染病灶存在, 256例病例术前均行X线片、心电图、血沉、CRP、生化、三大常规, 出凝血功能, 输血前血液检查。221例髋关节置换患者有198例行术前CT检查, 35例膝关节置换患者均行膝关节负重位X片及下肢全长X片检查, 25例行CT或MRI检查。卧床3 d以上患者行双下肢血管超声检查以了解血管通畅情况及有无血栓形成。近4年完成的103例髋关节置换及35例膝关节置换手术病例均术前半小时预防性使用抗生素。

2.2 术中 髋关节置换消毒前用手术薄膜封贴会阴及肛门,髋关节置换采取侧卧位, 行髋关节后外侧切口；膝关节置换采取仰卧位, 膝前正中切口, 髌骨旁内侧入路, 严格消毒铺置无菌巾单后术区予以消毒手术薄膜封贴, 术中严格无菌操作, 关节置换假体安置完毕后大量生理盐水反复冲洗创面,近4年完成的103例髋关节置换及35例膝关节置换手术病例大量生理盐水反复冲洗前关节创面还予以碘伏浸泡、冲洗,所有病例都安置血浆引流管从切口外戳孔引出外接引流袋。膝关节置换患者术毕膝关节加压包扎及冰袋外敷。

2.3 术后 观察伤口及敷料情况, 伤口敷料渗透及时予以更换, 观察引流管引流量, 保持引流管通畅, 观察伤口肿胀情况, 每日更换引流袋, 伤口换药, 引流量每日低于80 ml时拔除引流管, 256例关节置换病例引流管拔除时间为术后1～3.5 d, 术后常规予以抗生素 7～10 d。

3 结果

256例关节置换患者出现伤口及假体周围感染共5例,感染发生率为1.9%, 感染时间为术后3～63 d, 平均33 d；5例感染病例伤口分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌2例, 表皮葡萄球菌1例, 2例细菌培养阴性。5例病例浅层感染3例,其中糖尿病患者有2例, 长期服用非甾体类消炎药患者1例,浅层感染患者根据具体情况将伤口感染红肿处缝线间断拆除1～2针, 挤压清除伤口分泌物, 予以含庆大霉素敷料填塞、外敷, TDP照射治疗, 每日换药2次, 并根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗2周后红肿消退, 伤口愈合治愈出院；深层感染2例, 其中一例为类风湿关节炎行膝关节置换, 另一例为骨关节炎术后引流管安置时间超过3 d, 引流口感染引起关节内感染。2例深层感染病例行反复抗感染、TDP照射及换药治疗2个月以上形成窦道, 窦道经久不愈, 行窦道切除, 假体取除, 彻底清创, 含抗生素骨水泥临时假体植入, 半年后二期行翻修手术治愈。

4 讨论

关节置换在大中医院已经开展多年, 许多基层医院目前也广泛开展, 关节置换同其他手术一样, 可能出现各种并发症, 其中以关节置换术后感染最为严重, 假体周围感染是灾难性并发症, 感染后处理需要的时间长, 费用高, 需要再次或多次手术, 严重影响患者术后功能康复锻炼, 直接影响手术效果, 而且患者承受的痛苦大, 对医院、医生都会造成巨大压力, 待感染发生后再处理相当困难, 提前预防显得及其重要。关节置换又不同于其他手术, 关节置换对无菌技术、无菌环境要求相当高, 稍有疏忽就可能出现感染等并发症, 结合本组5例感染病例, 作者认为需在术前、术中、术后及手术环境各方面做好预防工作, 才能尽量避免感染的发生。

4.1 术前 首先要对患者病史进行仔细询问, 包括最近有无拔牙病史, 有无口腔炎、牙龈炎、足癣病史, 是否有肺部感染及尿路感染症状, 是否患糖尿病、类风湿关节炎, 其次要仔细进行体格检查, 不能遗漏任何环节、部位, 甚至要检查牙龈有无红肿, 有无足癣趾蹼皮肤糜烂, 有无皮肤破口,尤其是手术部位的皮肤破口, 这些隐性感染和感染的高危因素若术前没有引起重视并作相应处理就安排手术, 术后出现感染的几率会增大。术前除常规完善X线、三大常规、血生化, 胸片、心电图、彩超等检查, 还必须完善血沉及C反应蛋白检查, 若存在隐性感染灶, 尿常规检查细菌数超过正常值, 血糖高, 血沉及C反应蛋白值高于正常值2倍以上, 手术应延期, 待隐性感染控制、血糖控制、血沉及C反应蛋白值正常或接近正常时再安排手术。术前皮肤准备时可以不刮除体毛, 可以在术中用手术薄膜封贴会阴及肛门, 若要刮除体毛, 要注意避免刮伤皮肤。另外, 术前还应教会患者正确的咳嗽排痰及正确的主动功能锻炼方法, 以便尽早鼓励和指导患者有效咳嗽、咯痰, 早期下床锻炼, 预防坠积性肺炎的发生。术前半小时常规预防性应用抗生素。

4.2 术中 从洗手、消毒、穿无菌衣、铺置无菌巾单到手术操作, 都要严格无菌操作, 消毒之前应对肛门会阴予以手术薄膜封贴, 戴双层手套, 穿保护后背的手术衣, 手术中创面要止血彻底, 尽量减少用戴手套的手直接接触创面, 操作不能粗暴, 尽量少剥离, 要有保护组织的意识, 对血供差的组织要去除, 防止术后坏死感染, 术中要对手术创面进行彻底有效的冲洗, 尽量缩短手术时间, 减少伤口暴露时间, 安置引流管要引流有效, 不能从手术切口引出, 以减少术后感染发生的几率。若出血量大或手术时间超过3 h, 术中要追加使用抗生素1次。

4.3 术后 除常规生命体征监测外, 要密切观察伤口情况,保持伤口敷料清洁, 观察引流管通畅情况, 并保持其通畅,术后24 h皮下注射低分子肝素钠预防深静脉血栓, 同时予以抗生素抗感染治疗7～10 d, 发现伤口有红肿或有渗液时要及时处理, 对浅层感染必要时可予以间断拆除红肿处缝线,清除伤口渗液, TDP照射, 庆大霉素敷料填塞或外敷, 并根据细菌培养结果选用敏感抗生素等治疗, 并加强换药, 在换药、更换引流袋及拔除引流管时要严格无菌操作, 以防引流管口感染, 细菌从引流管处进入关节腔, 引起深部感染。PEERSNCAN等报道［2］, 引流管放置时间过长也是感染危险因素之一, 引流管一般在术后24～48 h内拔除。荆鑫等［3］报道, 引流管留置超过24 h将增加术后感染的机会。本组就有1例骨关节炎患者引流管留置时间过长, 引流管口感染引起关节内感染, 半年后行膝关节翻修手术方治愈。虽患者最终治愈出院, 但教训是深刻的。为减少后期感染, 出院时还要告知患者出院后如有拔牙、咽炎、感冒、皮肤破损感染以及身体其他部位感染, 行胃、肠镜等有创检查时要及时服用抗生素预防。

关节置换术后感染的预防, 除要做好上述术前、术中、术后因素外, 还要注意手术室环境及手术室管理, 关节置换手术需要在无菌条件较好的手术室环境下进行, 手术室尽可能具备层流和空气过滤系统, 使用层流手术间、减少手术参观人数、戴双层手套、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率, 有文献报道［4］, 紫外线空气消毒发生术后感染的危险性是层流消毒的7.08倍, 是室内空气净化机消毒的2.11倍；许多基层医院没有层流手术室也在开展关节置换手术, 在一定程度上讲是比较危险的, 而且参观人员往往较多, 互窜手术间的情况较普遍, 这些都是增加感染几率的人为因素, 应当予以重视、加强管理。

综上所述, 作者认为：糖尿病、长期服用激素及类风湿性关节炎患者是术后感染的高危人群, 围手术期不注意无菌操作、引流管留置时间过长以及术前未及时处理隐匿性感染等都是关节置换术后感染的因素, 术前积极处理隐匿性感染、术前预防性使用抗生素、围手术期严格的无菌操作、引流管留置时间不宜过长以及加强手术室管理是预防关节置换术后感染的主要措施。

［1］ Mehra A, Hemmady MV, Nelson R, et al．Bacteriology swab in primary total hip arthroplasty—does it have a role．Int J Clin Pract(England), 2006, 60(6):665-677．

［2］ Peersncan G, Laskin R, Davis J, et al．Infection in total knee replacement：a retrospective renew of 6489 total knee replacement.Clin Orthop Relat Res, 2001(392):15-23.

［3］ 荆鑫, 滕红林, 吴海山, 等．全关节置换术后关节腔引流问题的探讨．中国矫形外科杂志, 2002, 10(13):1295-1297.

［4］ 徐庆华, 何文胜, 倪迸发．手术室空气消毒方法比较．中华医院感染学杂志, 2002, 12(8):604．

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