何剑锋

重庆市南川区人民医院骨科，重庆 408400

全膝关节置换术（TKA）中可见因胫骨平台磨损严重造成的骨缺损，尤其是在畸形严重的膝关节退行性骨关节病的患者。对胫骨平台骨缺损良好的处理可以给假体提供一个稳定的支撑。重建胫骨平台是保证下肢正确力线及假体长期稳定的关键[1]。目前临床上对骨缺损的重建已经有很多种方法，且各种方法都有研究者认为其能取得较好的效果，但目前所采用的每一种重建方法均有各自的缺点，而且很难以一种方法解决所有的骨缺损问题。本研究对10例 （12膝）有胫骨平台骨缺损的膝关节行初次TKA的患者，采用自体骨植骨的方式修复胫骨平台骨缺损，获得了满意的初期治疗效果。现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市南川区人民医院（以下简称“我院”）2010年1月～2013年1月有胫骨平台骨缺损的膝关节行初次TKA患者10例（12膝），其中男5例，女 1例；年龄20～66岁，平均（45.2±7.2）岁；致伤原因:车祸伤4例，高处坠落伤2例，其他4例；按AO分型:B型5例，C型1例。关节面缺损1 cm×2 cm～3 cm×3 cm，平均（6.7±2.3）cm2。术前膝关节功能:活动范围 35°～90°，平均（61.0±14.7）°，美国纽约特种外科医院（HSS）评分为-2～41 分，平均（19±4）分。10 例患者中伴有内或外侧半月板破裂2例，前或后十字韧带胫骨附着点撕脱性骨折2例。所有患者均使用的普通膝关节表面假体。

1.2 排除标准

①伸膝装置、膝关节外周软组织严重受损，影响术后局部伤口闭合；②无法修复的严重骨组织缺损；③精神、心理素质不稳定；④造成初次置换术失败的某些因素（如极度肥胖、活动过多等），可同样影响翻修术的效果；⑤骨肿瘤及半关节置换者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前评估 ①准确估计骨质缺损程度及术中修正截骨范围，截骨平面应选择在存在成活的自体骨处。术前根据可能的截骨平面准备合适长度的异体移植骨。移植骨大小应按照残存的自体骨和软组织情形来选择确定。尽量使异体骨与自体骨在两者结合部位的直径保持一致。如果胫骨结节处骨质碎裂或伸膝装置已经断裂，应选择带有软组织附着的异体移植骨[2]。②周围软组织、皮肤及既往手术切口情况，评估同时行肌皮瓣移植的必要性。③假体选择:多数翻修术病例的后交叉韧带或两侧副韧带有破坏。膝关节假体选择原则上是在综合关节稳定性和骨质缺损程度的前提下，尽可能选择限制程度小的假体[3]。如果患者韧带结构完整，骨质缺损较小，应选择保留后交叉韧带的非限制性假体；如果后交叉韧带已有破坏或必须切除时，原则上应选用后稳定性假体。如果侧副韧带也有病变，全髁型或铰链型人工假体可能是最好的选择。

1.3.2 骨缺损测量 术前X线片均表现为严重膝内翻或膝外翻，一侧胫骨平台骨质缺损明显。X线片上测量膝内翻20°～37°，平均（33.5±9.7）°；膝外翻 15°～34°，平均（28.1±6.6）°。术中测量胫骨平台平均缺损深度15.6 mm，平均截骨10.0 mm，截骨后残余骨缺损平均深度（7.68±1.8）mm。

1.3.3 具体操作方法 全部病例术前均行X线正侧位拍片、CT平扫及重建，评估关节软骨面缺损大小。单侧平台骨折采用膝关节内侧或外侧切口，双侧取前正中切口或外侧加内侧切口，外或内翻髌骨，显露骨折端及关节面。骨折先用T形或L形钢板固定，术中清除关节内粉碎的软骨碎片，整理软骨缺损区，使边缘为正常软骨，底部为软骨下骨；术中根据骨缺损深度，使用摆锯或磨钻打磨清除缺损表面硬化骨壳达松质骨，同时修整成台阶状水平形骨缺损。采用截骨获得的松质骨片，修整后厚度和形状与缺损处相匹配，覆盖植骨后的缺损处截骨面，形成与胫骨截骨面一致的平面，打实，并用松质骨螺钉或门型钉载桩固定，常规安装胫骨假体，缺损植骨部位完全覆盖于假体下。用高强线缝合后在接骨板处打结固定。关节内置管引流，分层缝合切口，包扎伤口。术中常规用0.9%氯化钠溶液冲洗，术后大棉垫加压包扎，术后积极预防和纠正贫血和电解质、酸碱失衡，适当应用抗凝药物，预防下肢深静脉血栓形成，拔除引流管时做引流管末端细菌培养试验，预防局部损伤和皮肤感染等。

1.3.4 术后康复 术后进行康复活动，可以最大限度地改善膝关节功能，所以全膝关节置换术后康复的主要内容是关节活动的锻炼及股四头肌等肌肉的增强锻炼；①术后患膝伸直固定位2～3 d，以减少屈曲挛缩及术后出血。②术后1～3 d或遵医嘱开始进行持续被动活动 （CPM）膝关节锻炼，根据具体情况进行功能锻炼，初次活动范围为0～45°，每天增加活动范围10°，出院前至少达到95°。CPM使关节活动比较容易，防止术后粘连，改善关节功能。③肌力增强训练，患者膝关节长时间病变，活动减少，股四头肌等肌肉均有不同程度减退，在术后练习股四头肌的收缩:躺平，膝部用力下压，收紧大腿。④术后完全负重行走及具体练习情况因人而异，需在医生的指导下进行功能锻炼。

1.4 观察指标

观察术后患者疼痛、关节活动范围、畸形矫正程度及关节功能改善情况，并对患者手术并发症进行统计分析。

1.5 评价标准

采用HSS评分系统[4]。HSS评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优≥85分，良70～＜85分，中60～＜70分，差＜60分，常规拍正侧位及屈膝30°轴位片。改善率=（术后分-术前分）/满分×100%。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节功能改善情况

术中胫骨平台骨缺损有效修复，承载假体可靠；术后载线片显示胫骨假体下方无骨质缺损表现，假体位置良好。术前HSS评分平均（19.0±4.0）分，术后随访1个月～3年，平均随访1.8年，HSS评分平均（87.6±12.5）分，与术前比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。临床效果显示:优7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0 膝（0.00%），优良（优+良）率为 91.67%（11/12）。

2.2 疼痛

HSS 疼痛评分:术前（14.8±3.6）分，术后（25.4±4.2）分。治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），提示该手术疼痛缓解作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失。

2.3 活动范围

HSS 活动范围评分:术前（9.5±2.2）分，术后（13.9±3.1）分，绝大多数应用早期康复配合CPM机锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术前膝关节平均活动范围为（61.0±14.7）°，术后11 膝（91.67%）屈曲大于 90°，1 膝（8.33%）有 5°～10°屈曲畸形，术后膝关节平均活动范围为（107.3±11.8）°，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 畸形矫正

术前平均胫股角（FTA）为（182.1±10.7）°，术后平均FTA 为（176.4±9.1）°，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 并发症

术后未见严重并发症，术后关节功能有明显改善。X线示未发现自体移植骨的不愈合、移位、骨折和胫骨假体松动者，未见因术后迟发性感染或植骨吸收。

3 讨论

目前临床上对骨缺损的重建已经有很多种方法，且各种方法都有研究者认为其能取得较好的效果，但目前所采用的每一种重建方法均有各自的缺点，而且很难以一种方法解决所有的骨缺损问题。Lotke等[5]的方法为有效地解决这个难题提供了一种选择。但从本质上来讲它仍然是属于牺牲骨量的方法，如果考虑到以后可能需要的 （多次）翻修，以及可能会因为骨量进一步缺损而导致重建的难度增加，关节外科医生应该以更为审慎的态度选择骨缺损的重建方式。

初次TKA时也可能会面临骨缺损重建的问题，而这种情况往往很难处理，术中难以获得稳定而排列良好的假体固定[6]。初次TKA时骨缺损现象一般发生于胫骨一侧，少数情况下股骨一侧也可能出现[7]。骨缺损通常是非对称性，位于骨质边缘，少数情况下如骨囊肿导致的骨缺损则可能位于骨骼中央部位。TKA翻修时的骨缺损多由取除假体及骨水泥所造成，初次TKA时所面临的骨缺损与之不同，大多由关节炎病变、原有创伤、骨坏死或原来的截骨手术所引起[8]。如骨缺损深度大于5 mm，且骨-假体界面未获得宿主骨支撑的面积大于胫骨截骨面的40%时，往往就需要对缺损进行重建[9]。术中对骨缺损的处理方案包括:加大胫骨平台截骨量,以骨水泥填充骨缺损，同时可以加用螺钉增强,使用组合型假体、骨移植或使用定制假体等，且常需要结合采用长柄或偏心柄辅助固定，减小骨-假体界面的应力[10]。

如何处理骨缺损是翻修术面临的最大问题。严重骨缺损根据皮质骨完整程度，又可分为包含型和非包含型两种。严重骨缺损常见的原因包括:感染、无菌性松动、假体力线不正、继发股骨髁上或胫骨上端骨折等引起的初次人工膝关节置换术失败患者[11-12]。对严重包含型骨缺损只是填塞足够量的自体、异年体骨即可，而对严重非包含型骨缺损，通常采用对应部位的-70℃保存的冷冻干燥异体骨进行移植修补[13-14]。本研究中采用初次全膝关节置换术中利用自体骨植骨的方式修复胫骨平台骨缺损，恢复胫骨截骨面的解剖结构，缺损的植骨部位完全覆盖于假体下，避免继发于应力遮挡的骨吸收，采用该方法达到了缺损部位的理想修复，辅以合理的康复训练，既最大限度地保留了胫骨平台的骨量，又重建了胫骨假体的均衡力学支撑[15]。研究结果显示，术中胫骨平台骨缺损可有效修复，承载假体可靠；术后载线片显示胫骨假体下方无骨质缺损表现，假体位置良好；优 7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0膝（0.00%），优良率 91.67%（11/12）。术前膝关节活动范围与术后比较差异有统计学意义 （P<0.05）；术前FTA与术后比较差异有统计学意义 （P<0.05）；X线示未发现自体移植骨的不愈合、移位、骨折和胫骨假体松动者，未见因术后迟发性感染或植骨吸收。

综上所述，使用自体骨植骨修复TKA术中胫骨平台骨缺损，可合理利用截骨获得的自体骨，达到缺损部位的理想修复，既最大限度地保留了胫骨平台的骨量，又重建了胫骨假体的均衡力学支撑。

[1]吕厚山，王东.全膝关节置换术中胫骨近端倾斜型骨缺损的重建[J].中华骨科杂志，2003，23（8）:466-469.

[2]宋宇峰，卫小春.膝关节置换时胫骨骨缺损分类[J].实用骨科杂志，2007，13（1）:39-40.

[3]Carlsson A，Bjorkman A，Besjakov J，et al.Cemented tibial component fixation performs better than cementless fixation:a randomized radiostereometric stud comparing porous-coated，hydroxyapatite-coated and cemented tibial components over 5 years [J].Acta Orthop，2005，76（3）:362-369.

[4]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses [J].J Bone Joint Surg Am，1976，58（6）:754-765.

[5]Lotke PA，Carolan GF，Puri N.Impaction grafting for bone defects in revision total knee arthroplasty [J].Clin Orthop Relat Res，2006，446（6）:99-103.

[6]Li MG，Nilsson KG.The effect of the preoperative bone quahty on the fixation of the tibial component in total knee arthroplasty [J].J Arthroplasty，2000，15（6）:744-753.

[7]张洪美，赵铁军，孙钢，等.初次全膝关节置换术中胫骨近端骨缺损植骨术[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（1）:1-3.

[8]Kim HC，Kim JW，Seol YD.Metal block augmentation for tibial bone defect in primary total knee arthroplasty [J].J Bone Joint Surg，2010，92-B:136.

[9]蔡谞，王岩，王继芳，等.自体打压植骨修复膝关节置换术中胫骨平台骨缺损[J].中华医学杂志，2008，88（41）:2907-2911.

[10]李荣文，魏钢，田孝福，等.对关节镜下治疗膝关节骨关节炎的近期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2006，11（4）:878-879.

[11]张治国，牛东生.人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防[J].中国矫形外科杂志，2007，10（11）:755-757.

[12]王业华，吕厚山，寇伯龙，等.国人胫骨内侧平台后倾角的测量及不同测量方法的比较[J].中国矫形外科杂志，2003，10（5）:694-696.

[13]黄式环，韦宏文，覃水梅.人工膝关节置换术围术期镇痛下的康复训练[J].广西医学，2011，33（4）:511-512.

[14]郭达，曹学伟，刘金文，等.全膝关节置换术中止血带使用策略的临床研究[J].现代医院，2012，12（5）:26-28.

[15]尚延春，陈海龙，王战朝.全膝关节置换术后伸膝装置并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2007，11（9）:869-871.