张玮，邓赫男，雷恒(湖南省郴州市第一人民医院，湖南郴州423000)

异位妊娠是妇科的常见病和多发病，腹腔镜手术由于具有创伤小、恢复快等优点，已成为目前手术治疗异位妊娠的主要手段。持续性异位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)作为腹腔镜下保守性手术后的并发症，已引起临床医师的广泛重视，而输卵管根治术即输卵管切除术后亦可发生持续性异位妊娠，临床上报道较少，易被忽视，如未及时发现及处理可导致较严重的后果。现将我院2009年1月～2012年1月1 031例输卵管妊娠行腹腔镜下根治术后发生PEP患者的临床资料作回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2009年1月～2012年1月确诊为输卵管妊娠并行腹腔镜输卵管切除术共1 031例，发生PEP共8例，PEP的发生率0.78%。发生PEP患者年龄24～36岁，平均(30.4±4.9)岁，停经时间39～60 d。8例PEP患者中输卵管壶腹部妊娠6例，输卵管峡部妊娠2例。

1.2 手术方法:采用气管插管静脉复合麻醉，腹腔镜为日本产Olympus，腹腔压为12～14mmHg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，介质为CO2，术中患者取头低臀高位，采用超声刀或双极电凝钳凝切患侧输卵管，输卵管及妊娠组织用取石钳夹持经Troca直接取出，生理盐水冲洗盆腹腔后手术完毕。

2 结果

2.18 例PEP患者手术前后所测β－HCG变化及手术中所见情况:见表1。术中见输卵管包块直径2.0～5.0 cm，腹腔内出血100～800 ml，输卵管破裂3例，腹腔粘连5例，术后3 d血β－HCG值下降幅度为62.23%～84.32%，血β－HCG值下降后初次上升的时间为12～42 d，术后出现盆腔包块者4例。PEP多发生于血β－HCG水平高、术中输卵管妊娠破裂、妊娠组织散落于盆腔或血β－HCG值水平不高但盆腹腔粘连者。

表1 手术前后血β－HCG值及术中情况

2.2 PEP患者的治疗:8例患者中6例采用药物保守治疗成功，2例采用药物保守治疗失败行再次腹腔镜下异位妊娠病灶清除术。6例药物保守治疗患者中，2例给予MTX 50 mg肌内注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治疗1个疗程成功;4例给予MTX 50 mg肌内注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治疗2个疗程成功。2例药物保守治疗失败再次手术的患者，1例术中见大网膜包裹血块约3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，组织陈旧，见少许活动性出血，行病灶清除术+部分大网膜切除术;1例术中见紫蓝色异位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折处，行病灶切除术。2例患者的标本均装入袋中取出，术后病理报告均见绒毛组织。

3 讨论

输卵管根治术后少数滋养细胞异位种植生长所致的滋养细胞的持续活动形成了输卵管根治术后的PEP[1]，其发生率远低于输卵管保守手术后的患者，且报道不一，国内相关研究报道输卵管根治术后PEP的发生率介于0.07%～0.88%之间[2－3]，本文PEP的发生率为0.78%。本文对8例PEP患者的临床资料进行分析，认为输卵管根治术后PEP的发生可能与以下原因有关:①输卵管妊娠组织标本的取出方式与PEP的形成有关[4]，本文输卵管包块的最小直径为2 cm，而取出标本的Troca直径为1 cm，故直接从Troca取出标本往往造成包块破裂妊娠组织散落而种植于盆腹腔中。②本文中PEP患者术中腹腔中绝大多数有腹腔内出血，且有3例发生输卵管破裂，妊娠组织可因破裂或流产随血液散落于盆腹腔内，因术中未仔细冲洗或彻底清除而种植于血运丰富组织，如大网膜等处。③腹腔粘连的患者若已存在妊娠组织在盆腹腔内播散，因粘连带干扰解剖结构层次不清，妊娠组织不易被清除干净，易于发生妊娠组织残留。④本文PEP多发生于血β－HCG水平高的患者，因为此类患者绒毛活性强，异位种植后存活能力强。输卵管根治术患者血β－HCG术后3 d下降明显，幅度为62.23%～84.32%，可能是散落于腹腔的滋养细胞术后3 d尚未着床分泌β－HCG，其β－HCG往往2周后又上升，与滋养细胞种植后生长有关。本文中有6例患者术后持续监测血β－HCG，随访好，得到了及时的诊断和治疗，预后好，药物保守治疗均成功。而另2例患者术后依从性差，未定期监测血β－HCG，再次出现腹腔内包块及腹痛等内出血症状，错过最佳治疗时机，药物治疗无效而再次手术治疗。因此，输卵管根治术后PEP的预防显得尤为重要，应注意以下几点:①输卵管切除术后标本组织应避免直接从Troca取出造成人为播散种植，应完整装入标本袋中将标本袋连同标本一并取出。②对盆腹腔内已有积血的患者应待积血基本吸净后再采取头低臀高位，避免妊娠组织随积血因体位流向上腹部，黏附于大网膜或隐藏于肠间隙、膈下、脾窝内，对肉眼可见的绒毛，应仔细全数取出。③术中有盆腹腔粘连者，应仔细分离粘连，清除粘连带内组织、积血及血块，特别是输卵管病灶周围组织的粘连。④术中妊娠组织及标本取出后应用大量生理盐水反复冲洗盆腹腔，特别是对有标本散落或放置标本的部位，本文中1例再次手术患者术中见紫蓝色异位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折处，即是术者切除输卵管后放置标本于此处造成滋养细胞异位种植生长所致。⑤对输卵管峡部妊娠等靠近宫角的病灶应切除干净，必要时局部注射MTX预防PEP的发生。⑥术后需严密监测患者血β－HCG水平直至正常，对血β－HCG下降不满意或不降反升的患者应及时干预治疗，尽量避免再次手术给患者带来的创伤。

对于准备行腹腔镜下输卵管妊娠根治术的患者及家属，应充分与其沟通交代术后PEP发生的可能性，并使其对PEP有正确的认识，并努力提高手术医生的内镜手术技能和手术技巧。对于有血β－HCG水平高、输卵管妊娠破裂或盆腹腔粘连等发生PEP高危因素的患者，应加强术后血β－HCG值的监测。对于血β－HCG水平不高、一般情况好、盆腔积液少、盆腔包块不大的PEP患者，可在严密观察下行药物保守治疗;若患者血β－HCG水平高、上升快、药物保守治疗无效或出现腹腔内出血量大、急性腹痛，宜尽早手术治疗，术后仍需严密监测血β－HCG下降至正常，必要时可同时加用药物杀胚治疗。

[1] 张健，赵右更.应用血清标志物预测PEP[J].中华妇产科杂志，2004，39(5):357.

[2] 吕美雅，田丽蕴，钟惠珍.输卵管妊娠腹腔镜根治术后持续性异位妊娠四例分析[J].中国优生与遗传杂志，2008，16(8):85.

[3] 朱晓萍，许胜峰.输卵管妊娠腹腔镜根治术后持续性异位妊娠6例[J].浙江医学，2008，30(2):172.

[4] 祝文峰.输卵管妊娠腹腔镜术后持续性异位妊娠的相关因素分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(4):78.