尚玉璞

耐药菌感染药物治疗浅议

尚玉璞

抗菌药物的应用广泛涉及临床各科，正确合理科学应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率，控制院内致病菌株的感染，减少或减缓细菌耐药性发生的关键。

耐药菌感染；药物治疗；抗生素

抗菌药物在临床治疗中挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多、细菌耐药性的增长以及治疗的失败，给患者健康乃至生命造成重大影响。下面介绍几种常见耐药菌感染药物治疗措施，以飨读者。

1 耐药革兰阳性菌感染治疗

1.1 耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）已成为世界范围内院内感染的最常见病原体之一。国内MRSA分离率报道一般在60%左右，各地区和医院的检出率都明显有逐年增加的趋势。一般认为人是MRSA的主要储菌库。定植或感染患者所带细菌经医护人员的手传播至其他患者为接触性传播。以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌作为致病菌引起的院内感染在逐年增加。免疫力低下患者的增多，各种新医用装置的应用，尤其是留置静脉导管等损伤性操作，广谱抗生素的广泛使用，均是该菌造成感染的危险因素。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）耐药机制及耐药性与MRSA相似，都含有mecA基因及其产物PBP2a[1]。

MRSA与MRCNS感染治疗，可供选择的药物非常有限，我国可供临床应用的药物仅有万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷，国外已上市的药物如大托霉素、synecid、替加环素等尚未在国内上市。

1.2 耐万古霉素肠球菌感染治疗近年来由于临床上万古霉素的大量使用及其在使用中的不合理现象，导致了耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现，对于耐万古霉素的肠球菌中的VanA型，由于对万古霉素或替考拉宁均有耐药，如菌株对青霉素和氨基糖苷类均具一定敏感性，则以氨苄西林与后者合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟替代，并合用氨基糖苷类或环丙沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星的联合。目前不少公司已开始积极研制开发对付耐万古霉素的菌株的窄谱抗生素，可试用新型抗菌药物如利奈唑烷、达托霉素、奎奴普丁及达福普汀等。

1.3 耐青霉素肺炎链球菌感染治疗耐青霉素肺炎链球菌感染也是近期临床所关注的问题，近年来呈快速上升态势。耐青霉素肺炎链球菌感染可以采用如下药物治疗：①大剂量的青霉素或氨苄西林对低度耐药的肺炎链球菌仍然有效；②对于耐青霉素的肺炎链球菌可选用头孢噻肟、头孢曲松、新氟喹诺酮药物、万古霉素等；③链阳霉素、酮内酯类和哑唑烷酮类药物治疗耐青霉素肺炎链球菌感染的临床资料尚在积累之中；④我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有较高的体外耐药率，但考虑到大环内酯的组织浓度高于血药浓度，是否可以使用以及疗效究竟如何尚待进一步研究[2]。

2 耐药革兰阴性菌治疗

随着各种抗革兰阴性菌药物的广泛和不合理使用，对现有药物的耐药性日渐增多，致使治疗困难，病死率高，消耗大量人力物力，已引起全球关注。

2.1 广超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌感染治疗大肠埃希菌是临床最常见肠杆菌科细菌，部分菌株属于人体肠道正常菌群，部分具有致病性，是引起胃肠道外感染的重要致病菌，以泌尿生殖为甚。敏感菌所致感染有多种药物有选择，如广谱青霉素、其它β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。如为ESBL耐药菌株感染，则选择青霉素烯类中的亚胺培南/西司他丁0.5g，静脉滴注，每日2～4次，美罗培南1.0g，静脉滴注，每日2～4次；或用头孢霉素类的头孢西丁1～2g，静脉滴注，每日3～4次，头孢美唑1～2g，静脉滴注，每日2～4次，必要时联合氨基糖苷类阿米卡星0.4g，静脉滴注，每日1～2次等。

2.2 肠杆菌属细菌感染治疗肠杆菌属细菌包括12种，但临床常见为阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等。当机体免疫功能低下时，可引起泌尿道感染，菌血症等。该属细菌因产生窄谱和广谱β-内酰胺酶，对青霉素类、第一代头孢菌素耐药，对氨基糖苷类敏感。近年来，该属细菌产生头孢菌素酶（AMPC酶）而对临床常用抗菌药物高度耐药值得关注。

2.3 非发酵菌感染治疗近年，非发酵菌已成为临床危重患者或免疫功能低下者感染的重要致病菌，主要包括假单细胞菌属、不动杆菌属细菌及嗜麦芽窄食单胞菌。各菌种具有不同的致病特性，引起不同类型的感染，其中以铜绿假单胞菌所致感染发病率为高。铜绿假单胞菌性败血症的病死率很高，居革兰阴性败血症的首位。

抗铜绿假单胞菌的药物主要有广谱青霉素（如哌拉西林、替卡西林、羧苄西林、磺苄西林），第三、四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟），氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）；喹诺酮类（环丙沙星）；碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）及多粘菌素等。前二类抗生素对铜绿假单胞菌感染的治疗应是首选，与第三类药有协同作用。

[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(15版)[M].北京：人民卫生出版社,2003.

[2] 河南省食品药品监督管理局培训中心.河南省食品药品监督管理局关于做好2009年度全省执（从）业药师继续教育培训的公告[R].河南省食品药品监督管理局,(国食药监人[2003]298号). 2009.

R978.1

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1673-5846(2013)02-0065-02

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