杨新影

慢性粒细胞白血病的诊断与鉴别诊断

杨新影

慢性粒细胞白血病（CML）是一种外周血中性粒细胞增高，出现各个阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高、脾脏肿大的症状。一般起源于造血干细胞的克隆性疾病，开始为持续时间较长的慢性期，进而进入时间较短的加速期，最终演变为急变期。CML的年发病率约占成人白血病的20%，男女比例约为1.4：1。约30%～40%的CML患者确诊前并无症状，多数是在体检时查血常规才发现。常见表现为疲劳、劳动力减弱、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。临床上医师应注意临床表现，要及时请专科会诊，早期诊断，明确诊断，做好鉴别诊断，争取早日合理治疗。

慢性粒细胞白血病；诊断；鉴别诊断

1 诊断标准和诊断要点

根据临床表现，凡不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的骨髓象与血象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分呈阴性或减低、脾脏肿大、骨髓细胞PH染色体或BCR/ABL融合基因阳性，即可确定诊断。慢性粒细胞白血病的整个病程分为三个期[1]，即慢性期、加速期和急变期。

1.1 慢性期有发热、厌食、乏力、脾大、体重减轻等症状。白细胞显著增高，以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，＞30×109/L，＜10%的原始细胞，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可见少量有核红细胞。白细胞显著增高（＞30×109/L），以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主[2]。骨髓以粒系增生为主明显增生至极度活跃，杆状核粒细胞及中、晚幼增多，原始细胞＜10%。中性粒细胞NAP积分阴性或显著降低。BCR/ABL融合基因阳性或PH染色体阳性。集簇或CFU-GM集落明显增加。

1.2 加速期骨髓中原始细胞外或周血达 10%～19%。≥20%的外周血嗜碱粒细胞，持续性血小板减少，＜100×109/L也有治疗无效的持续性血小板增多，＞1000×109/L。治疗无效，并有白细胞增多和进行性脾肿大。成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的胶原纤维化或网硬蛋白增多，明显的粒细胞发育异常，有以上一项或以上的即可诊断。

1.3 急变期原始细胞在骨髓中或外周血＞20%。有髓外的原始细胞浸润。骨髓活检可见簇状分布或大片灶的原始细胞。具上述之一者，即可考虑为急变期。

2 鉴别诊断

2.1 纤维化呈轻、中度贫血，并且脾的肿大不一，白细胞增多或减少，罕见病例有超过50×109/L属于原发性骨髓者，NAP阳性。红细胞的形态异常，易见泪滴形红细胞，PH染色体阴性。血中白细胞增多时出现幼粒细胞。CML比外周血白细胞数大，≤30×109/L，且波动不大。多次多部位骨髓穿刺干抽。活检时提示造血的组被纤维组织取代，骨髓活检时网状纤维染色阳性。

2.2 原发性血小板增多临床上血小板显著增高，以出血为主，白细胞＜50×109/L，可见异型血小板，骨髓巨核系增生为主，PH染色体呈阴性。

2.3 类白血病反应临床上无贫血、出血，无淋巴结、肝脾肿大，多有原发病灶，血象中见少数幼稚细胞，却以成熟细胞为主，细胞胞浆中有空泡及中毒性颗粒。骨髓明显活跃增生，并有核左移的现象，白血病的变化不明显，PH染色体阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高。常继发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞不增多。NAP反应强阳性，PH染色体阴性。血红蛋白和血小板大多正常。待原发病得到控制后，类白血病反应也就随之消失。

2.4 对于真性红细胞增多症患者的皮肤黏膜呈暗红色，口唇暗紫，红细胞显著增高，PH染色体均阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶增强，粒系中无核浆不平衡发育现象。

2.5 不典型慢性髓性白血病所谓不典型CML是指即无BCR又PH阴性，ABL易位的CML。外周血白细胞减少或正常，血片内无嗜碱粒增多，但幼稚粒细胞增多，通常＞0.15。骨髓示极度活跃，以粒系增生为主，粒系：红系之比常＜10：1，嗜酸粒细胞增多或正常，嗜碱粒却不增多。

2.6 幼年型粒单核细胞白血病本型是一种罕见的类型，多见于2岁以下的婴幼儿，兼有MDS/MPD的混合型髓细胞系肿瘤。患儿常伴皮肤湿疹和黄瘤病。JMML以单核细胞增多，抗碱血红蛋白升高为特征。患儿PH染色阴性，髓内为幼稚和异常的单核细胞，红细胞抗原表达降低，红系细胞生成异常以，红系前体细胞增生、在HbF升高在0.15～0.50。

2.7 其它原因的脾肿大脾功能亢进、肝硬化、慢性疟疾黑热、血吸虫各疾病等均可脾大。但其均有各自其原发病的临床特点，且血象及骨髓象无慢性粒细胞白血病的改变，PH染色体阴性。

3 讨论

慢性粒细胞白血病的诊断和鉴别诊断并不是很难的事。虽然早期并无任何明显症状，但根据患者低热、盗汗、多汗、或乏力体重减轻等代谢亢进的表现，极少患者背痛或四肢痛，左下胸或左上腹剧痛[3]。皮肤、齿龈出血，女性月经过多，视力模糊、呼吸窘迫，白细胞计数高于500×109/L。脾梗塞的局部压痛，肝脏的中度肿大，黏膜及皮肤中度苍白。眼底出现白心的疲点和静脉充血。胸骨下部有轻至中度压痛，浅表淋巴结不肿大，胸骨下部有中度压痛等症状，再结合白细胞计数高在100×109/L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加等实验室检查结果；骨髓呈极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片见到各期粒细胞，嗜酸和嗜碱性粒细胞增多，粒：红约10～50：1，成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。PH染色体为阴性等临床动态依据，完全可以在早期明确诊断。

[1] 孟宪君,吴际贞,张景华,等.慢性粒单核细胞白血病分型探讨附24例分析[J].上海医学检验杂志,2000,15(1)：51-53.

[2] 陶梦华,金凡.1972～1998年上海市区小儿恶性肿瘤发病趋势[J].肿瘤,2000,21(6)：426-430.

[3] 肖志坚.慢性粒细胞白血病的治疗[M].北京：人民卫生出版社, 2005：205.

R733.73

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