耿 韬 陈兴明

（上海市医疗保险监督检查所 上海 200040）

随着医改的逐步深化，上海医保建立了药品库、诊疗项目和一次性材料库，以及执业医师库，为本市医保信息化、科学化、精细化监管奠定了基础。近年来，市医保监督所不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有转优的发展过程。信息化监管不仅提高了监管的及时性和准确性，更增强了监管的威慑力。

1 进展情况

1.1 成立专职部门

2008年11月，市医保监督所经上级批准成立监督四部，其主要职责是负责本市参保人员门急诊异常就诊行为、定点医疗机构及其医生的异常诊疗行为、定点药店异常配售药品行为的预警监控、数据筛查、网审和违规查处等工作。

1.2 确立预警监控框架思路

经数年的不断实践总结，初步确立了网上预警监控的框架思路：在本市医保结算数据平台的基础上，按照参保人、医生、定点医疗机构违规责任的不同，分别设定违规预警指标，建立异常筛选模型，构建违规预警监控体系，以提高医保监管的系统性、准确性和时效性。

1.3 启动异常就诊行为网上监控

2008年12月，开始对全市参保人员的异常就诊行为进行网上监控，安排专人通过日就诊5次以上、日就诊涉及医院4家以上等13个指标进行实时筛查，发现违规目标，及时采取措施。

1.4 建立常见违规药品用法用量库

为方便使用计算机对参保人、定点医疗机构及其医生超量配药情况的筛查，2009年建立了常见违规药品用法用量库，收集了166种参保人常配、医生常开、药贩收购的药品。同时建立动态维护机制，一旦发现新的违规药品立即维护到该库中。

1.5 开展诊疗异常数据的分析、筛查

针对定点医疗机构和医生经常发生的违规收费、过度医疗以及实行总额预付后群众反映强烈的服务不足问题，定期开展超量用药、超标准收费、重复检查（化验）、限制用药、重复挂号、分解住院等10多项分析，为实地现场核查提供数据支撑。

1.6 探索开发计算机预警监控系统

根据网上预警监控的框架思路，在优化各类预警指标和总结医保违规筛查规则的基础上，撰写了计算机预警监控系统的开发需求。目前分类给付药品全额结算、空挂号、分解住院、不予支付、非约定医院结算约定项目、超量配药、超标准收费、重复收费等近10 项预警平台正在设计、开发。同时，参保人多卡就医聚集性模型也在研制中。

2 主要成效

2.1 准确查处违法违规行为

通过每日网上监控，及时、准确锁定医保卡的非正常使用情况，对违法违规人员形成强大威慑。2009—2011年，市医保监督所根据网上监控线索跟踪调查近700人，发现500 余人的医保卡有出借、冒用等严重违法违规行为，占网上锁定目标的70%以上；发现9名骗保人冒用65 张医保卡在多家医院配药贩卖，其中3名骗保人在医院盗窃老人医保卡48 张，得手后疯狂挂号配药，被监控人员及时发现，并采取停卡等有效措施。随后，3名盗卡骗保人被监督所布控抓获并移交公安机关处理。

2.2 规范就医与诊疗行为

通过按月定期网上审核，依法查处各种违规违法案件，不仅减少和挽回了基金损失，而且参保人员的就医行为也得以规范。2009—2011年，医保监督所先后依法查处参保人员各类违规违法案件6.77万件，退款7000多人次，个人退款金额达550万元；行政处罚445人次，个人罚款76.98万元。分析数据显示，违规参保人员在被审核处理后，其门诊费用、就诊次数以及就诊医院数均有明显下降，大部分参保人员自觉规范自己的就医行为。

网上审核延伸到对定点医疗机构的检查，对违规医生也产生制约和威慑。工作人员在对参保人员网上监控和审核过程中也会发现定点医疗机构和医生存在的违规嫌疑，查实后依法追究其责任。在查处一起参保人骗保案中，通过延伸审核，查出3名医生有重大不规范诊疗行为，被吊销了医师执照。

2.3 监管效率空前提升

一是加强对违规项目数据的筛查，挽回巨额损失。2009—2011年，先后进行了数字化医疗影像数据介质等医保不予支付项目、关节置换等约定服务项目、CT 等重复收费项目、销量前30 位药品超最高零售价收费等数十种项目的筛查，发现2000 余家次的定点医疗机构违规收费5000多万元，并依法予以追回。同期，还对参保人员在定点药店购药情况进行网审，认定违规费用1000 余万元。

二是开展医保结算数据专项分析，为科学管理提供决策参考。针对卫生医保联合投诉电话反映的突出问题，进行了门诊限量配药、假出院、门诊小结算、空挂号以及各级各类医院门诊服务量排名靠前医生诊疗行为等一系列数据分析。

3 存在的问题

3.1 目前尚未真正实现网上实时预警监控

一是当前医保支付结算信息系统仍采用两套技术渠道实施数据采集的方式，即费用支付结算采用实时交易账务处理方式，收费明细项目采用事后打包定时提交的方式，上述技术方式必然导致明细项目上传滞后于实时交易数据，直接影响监控人员及时准确作出判断。

二是尽管费用支付结算采用实时交易，但出于信息安全的考虑，监控系统仅能使用一天前的实时交易数据进行预警筛查，监控人员也只能根据滞后的预警信息进行网上跟踪，之后再对被锁定的嫌疑目标实施实时监控，预警筛查滞后不利于及时发现线索。

三是管理上只要求定点医疗机构在费用实时交易一天后、月底前上传结算项目明细，定点医疗机构在对及时上传缺乏刚性规定的情况下，往往在最后截止日前才上传，造成网上监控明细数据不完整。

3.2 信息缺损使网上审核难以作出准确判断

由于医保监控信息中缺少参保人健康档案和诊疗记录资料，监控人员仅根据参保人就诊次数、就诊费用、涉及医院数、药品种类、交易时间等进行网上监控审核，难以依据参保人的健康状况和服务内容及时作出判断。少数欺诈者可能采取规避指标限度等手段，如果辅以健康档案和诊疗记录等信息，网上监控和审核工作会再上一个台阶。

3.3 医保系统与医生工作站未连接，影响事前监管的开展

鉴于医保系统与医生工作站未连接等因素，目前医保信息化监管侧重于异常行为的事中监控和事后审核，事前监管工作推进缓慢。医保系统与医生工作站连接后，在医生工作站设置预警指标和重点监控人群标识，不仅有利于系统自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，还有利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。

3.4 多库分离，尚未整合

为医保信息化监管工作的需要而建立的常见违规药品用法用量库和药品价格库，初步实现了使用计算机对参保人员、医院和医生超量用药，超标准收费的数据筛查，极大地提高了医保监督审核效率。但目前这两个库与市医保事务中心动态维护的药品库相分离，不利于及时更新，同时也存在一定的重复劳动。

3.5 监控工作人力不足

随着网上监控工作的深入开展，每天发现的违规嫌疑目标日益增多，后续跟踪和查处更需人手，市医保监督所监控人员数量明显不足，区县的人手更是捉襟见肘。目前，考虑到区县医保经办机构的人员力量薄弱，监控工作仍由监督所单独承担，但在网上监控工作全面铺开后，对违规嫌疑人的跟踪、查处势必受到影响。

4 建议

4.1 完善医保信息采集，提高及时性，扩充内容

一是升级实时交易接口，在硬件上实现医疗费用明细项目实时上传。同时，在保证医疗费用交易数据安全有效的情况下，实现当天数据当天即时提供，真正做到实时预警、实时监控。

二是扩充信息采集内容。为更有效地判别医疗服务行为的合理性，以及多维度筛选违法违规信息，建议从医院直接采集或与相关部门建立协同合作关系，从全市健康网项目间接采集参保人健康特征信息以及诊疗档案资料（包括门诊诊断、检查检验报告、手术报告、病案首页等），为医保监督审核提供有效依据。

三是实时上传医疗费用结算明细。针对定点医疗机构结算明细项目上传滞后的问题，建议制定约束力更强的管理规范，确保定点医疗机构及时上传。

4.2 建立统一的医生工作站嵌入式提醒功能

作为事前监管的一个有效手段，需相应地在医生工作站建立统一的医保违规预警提醒功能，提示的内容包括医保规则、就诊参保人的健康特征、近期重复配药、重复检查化验以及医保重点监控对象等情况。同时，医生工作站与医保预警监控系统相连接，参保人员的违规就诊行为和医生的违规诊疗行为全部纳入医保网上监控。

4.3 完善医保药品使用管理及价格信息

为方便筛查定点医疗机构、医生以及参保人超量配药情况，建议以药品库为唯一平台，统一设置各种药品的用法用量；建立健全药品、一次性材料价格动态维护机制，及时更新价格，满足监管筛查需要。

4.4 建立定点医疗机构、执业医师、参保人员信用档案

借助网上监控平台，综合定点医疗机构、执业医师、参保人员的监管信息，建立信用档案，根据其违规违法行为进行分类管理，使之成为规范就医和诊疗行为的一种动力。

4.5 加强市、区两级网上监控力量

根据网上监控工作设想，建立市、区两级监控机制，市医保监督所主要负责网上筛查、锁定嫌疑目标，查处重大欺诈骗保案件以及定点医疗机构和医生的严重违法违规行为。各区县医保经办机构负责对被锁定嫌疑对象进行日常查处。为此，建议在增强市医保监督所网上监控人员力量的同时，增加各区县的监控查处人员编制,组建专门的网上监控队伍。

[1] 陈克涌.上海市医疗保险监督检查实务[M].上海:上海科学技术出版社，2006.

[2] 陈兴明.上海市医疗保险监督的实践与探索[M].上海:上海科学技术出版社，2009.

[3] 耿韬.上海市医保部门对需方门诊费用监管的效果分析[J].卫生经济研究，2009，(6):31-32.