王 喆

（吉林省社会医疗保险管理局 长春 130022）

以网络监控加快推动医保信息化建设
——基于吉林省的实践

王 喆

（吉林省社会医疗保险管理局 长春 130022）

吉林省从2012年7月启动医疗保险医疗服务网络监控工作。近一年的实践证明，建设统一规划、统一流程、统一指标的医疗保险医疗服务网络监控系统，对提升监管效能、遏制医保欺诈行为、降低不合理医疗费用发挥了积极作用。2012年全省市级以上统筹地区查处违法违规案例数较2011年增幅为50%，查处违规金额增幅为84%，拒付金额增幅为144%。2013年第一季度全省市级以上经办机构累计筛查疑点问题涉及2万人次、金额460万元，确认违规处理959人次，拒付违规费用340多万元。

医疗保险；医疗服务；网络监控

作为全国首批医疗服务网络监控系统建设试点地区，吉林省于2012年7月在全省各统筹地区建立医疗保险医疗服务网络监控系统，并同步启动了医疗保险医疗服务网络监控工作。经过近一年的运行，网络监控成效初步显现。

1 坚持“三个到位”

1.1 势有所需，思想认识到位。我省现有定点医疗机构1315家，定点零售药店3421家，每年就诊900万人次，医疗费用总额达68亿元之巨。而全省医疗保险经办机构专职从事医疗服务监管的工作人员仅有300人。面对如此繁重的监管任务和捉襟见肘的监督力量，创新监管手段，提升监管能力是当前一项紧迫的任务。

1.2 精心组织，责任落实到位。为确保工作顺利开展，成立由主管副厅长任组长的全省医疗保险医疗服务监控试点工作领导小组，负责对试点工作全程组织领导和统筹筹划。人社厅医保处、工伤处、社保监督处和信息中心积极参与、各司其职、密切配合。同时，建立调度制度，定期向各地区通报全省监控开展情况，发挥指导和督导作用。

1.3 健全机构，人员配备到位。为满足工作需要，省本级建立医疗服务网络监控室，负责全省网络监控工作，各地成立医疗服务监控专门机构。我省规定，市级以上医保经办管理机构至少配备4名以上、县级经办管理机构至少配备2名以上工作人员。同时积极筹措建设资金。截至目前，全省共争取用于医疗服务监控系统建设的经费投入达到400多万元。在此基础上，还专门组织全省医疗保险医疗服务监控软件和监控规则培训，为监控试点的顺利开展打下了坚实基础。

2 实行“三个统一”

2.1 顶层设计，统一规划。制定《全省范围内启动实施医疗保险医疗服务网络监控工作的方案》，按照“统一部署、统一规划、统一实施，省市县三级同步联动”的原则开展工作。首先，部署网络监控平台和监控数据库建设，安装监控软件；其次，完成现有数据的本地化对照、转换工作；第三，开展网络监控，逐步规范完善就诊结算数据，提高数据完整性和规范性。

2.2 科学设计，统一流程。我省着力在监控流程、操作实务手续、监控软件业务操作应用等方面进行细化和统一规范。先后制定六个配套文件，保障了全省网络监控业务流程统一、实务操作手续规范化应用。

2.3 合理谋划，统一指标。确定网络监控规则指标67条，监控分析规则指标155条。监控范围涵盖职工、居民各类人群，可实现全口径监控；监控对象包括所有参保人、医保医师、医疗机构及药店等三大类，可实现全部医疗服务单位和范围的监控；监控险种包括医疗、工伤、生育三个险种，可实现全方位的监控；违规情形包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等10个方面，重点是对就诊人次及就医费用等规则进行监控，可实现覆盖管理需要且重点突出监控。67条首批监控规则指标中已有48条统一启动实施、19条有条件的实施。同时，在首批监控规则实施后，省医保局还根据工作进展情况，发布第二批监控指标和分析指标，逐步推进精细化监控管理。

3 建设“三个平台”

3.1 建设数据支撑平台。数据支撑平台是开展医疗服务网络监控的支撑点。依托市级统筹业务系统建立同级监控数据平台，监控数据来源于本级业务系统数据，按照预先设定的监控规则导入。全省10个市级统筹地区全部按照国家要求和标准进行了信息系统升级改造，信息系统由县级整合到市级。医疗服务监控系统与市级统筹管理平台医疗保险业务管理系统中的结算子系统同级并行部署，并按照业务场景建立数据接口，形成有机衔接。

3.2 建设管理应用平台。管理应用平台是开展网络监控的主阵地。为确保监控数据生产的准确性和完整性，采取统一编码、统一比对、统一管理、统一使用的原则，先后建立药品目录、诊疗项目、医用耗材、医疗机构（零售药店）、科室、医师（药师）、病种信息等7个监控标准化数据库，以及对就诊登记信息、收费录入信息、费用结算信息等3个信息库进行统一规范。目前，管理应用平台的信息库涵盖基础指标代码450项，收录药品信息18000条，诊疗项目信息6900条，疾病名称信息23000条，医保医师信息15000条。

3.3 建设指挥决策平台。指挥决策平台是全省开展医疗服务网络监控的指挥所。通过指挥决策平台，实现全省医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导，同时实现市州、县市之间横向交流。通过对各地数据支持和管理应用平台上传的数据进行整理和分析，实现医疗服务主要数据指标分析对比、重大筛查疑点问题上报和提醒及交流互动等主要功能。在建立指挥决策平台时，还充分考虑省对国家的衔接，为国家预留软件接口，国家可以通过指挥决策平台掌握我省监控工作情况。

4 做到“三个结合”

4.1 网络监控与实地监管相结合。利用医疗服务网络监控，对筛查出的疑点进行违规问题精准定位，并经过实地监管检查核实确认；通过对医疗费用、医疗服务人次，医保基金支出、参保人员就医购药金额人次等宏观趋势及分布情况的分析，确定违规倾向和问题趋势，提供监管重点和方向。

4.2 网络监控与医保医师管理制度相结合。依托医疗服务网络监控系统，将医保医师的医疗服务信息纳入监控范围。对有违规记录，药品数量、费用不符合常规的医保医师进行重点跟踪，同时建立医保医师诚信档案，鼓励其诚信服务，实现对医师行为的监管。

4.3 网络监控与医疗服务考核相结合。我们主动将网络监控结果应用到考核中，对考核标准进行量化，使考核结果更具全面性和科学性；同时，在设定监控指标时，与考核的要求和目标相结合，使监控指标更具实践性和针对性。

5 实现“三个延伸”

5.1 延伸监管角度，拓展网络监控应用。通过拓展医疗服务数据的应用，深挖数据背后蕴含的医疗服务行为和医疗服务质量，用于医疗服务监管研判。为此，我省建立了医疗服务数据分析报告制度以及监控指标通报制度，通过开展整体运行分析、重点情形分析、专项分析，形成汇总分析报告，供医疗服务监管决策参考。医疗服务网络监控指标通报制度还定期发布定点机构包括费用总额、服务人次、服务人头、次均费用、总费用同比增长、住院床日费用、住院总人次、药占比、医保药品使用率、乙类药品使用率、自费药品使用率、自费诊疗使用率、医保付费结算额度执行情况等信息，按照门诊、药店、住院三种不同类别分别发布；对于个别指标异常单位及时发出预警通知书。

5.2 延伸监管链条，强化网络监控功能。注重挖掘现有网络监控功能，逐步实现由事后监控向事中控制和事前防范转变。一是实行刷卡额度控制。将部分监控筛查控制阈值设计到结算库中，设立医保卡刷卡封锁控制程序，对超控制额度有恶意刷卡倾向的医保卡自动封锁；在局端建立审批和封锁管理程序，对患重病以及慢性病人员进行按需审批管理，对恶意刷卡进行封锁管理。二是实行药品用量干预。结合新版药品目录的下发，建立医保数据库药品使用量搜索引擎，按照药品说明书用药标准录入计算机，形成药品用量干预系统，对超量用药实现计算机封锁和医保拒付。三是实行诊疗项目跟踪管控。通过分解诊疗项目进行监控，精确分解诊疗项目目录，明晰定点医疗机构诊疗项目的使用量和最高限价，实现对超范围检查的自动屏蔽。

5.3 延伸监管触角，拓展网络监控范围。扩展网络监控范围，设置了对监控日当天监控、按照不同医院等级和类型设定监控指标数值、对开方品种数量监控、区别参保人员年龄和性别监控、定点医疗机构科室监控等项目，灵活多样的组合设定，便于监控人员根据管理需要及时调整补充。

6 初显“三大成效”

实施医疗服务网络监控以来，医疗服务监管水平有了进一步提高。据不完全统计,2013年第一季度全省市级以上经办机构累计筛查疑点问题涉及2万人次，涉及金额460万元，确认违规处理959人次，拒付违规费用340多万元。

6.1 定点医疗机构管理明显规范。定点机构自我管理、主动管理的内生动力初步显现，由“要我管、盲目管”转向“我要管、精确管”；定点医疗机构医师对医保检查由漠然面对转变为格外关注，医疗服务自律性明显增强，开始主动了解、学习医保政策，配合医保监管工作；大处方、乱开方、乱检查、乱用药的情况明显减少，基本杜绝了虚假住院、冒名住院等违法违规行为的发生，说明医疗服务的规范程度有较大改善。

6.2 医疗服务监管效能明显提升。在监控工作人员没有大量增加的情况下，通过网络监控筛查提供针对性更强的监督检查疑点，提高了监管效率。2012年全省市级以上统筹地区查处违法违规案例数较2011年增幅为50%、查处违规金额增幅为84%、拒付金额增幅为144%。

6.3 医疗费用快速增长势头得到明显控制。2012年全省医疗费用比上年同期增幅仅为14.3%，低于国家下达的年增长18%的考核指标及2003年以来全国人均医疗费用增长17.8%的速度，其中省本级医疗费用增长速度从上年的21.8%下降到6.9%，住院医疗费用增长从上年的22.8%下降到7%，医疗费用快速增长的势头得到有效遏制。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号）[Z].2009.

[2]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z].2012.

[3]人力资源和社会保障部办公厅.关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知（人社厅发[2012]39号）[Z].2012.

[4]吉林省社会医疗保险管理局.关于印发在全省范围内启动实施医疗保险医疗服务监控的工作方案（吉医保办字[2012]10号）[Z].2012.

Promote the Construction of Medical Insurance Information by Network Monitoring——Based on the Practice of Jilin Province

Zhe Wang (Medical Insurance Bureau of JiLin Province, Changchun , 130022)

Since July in 2012, Jilin province has launched monitoring system of medical insurance and medical service. Nearly one-year’s practice has proved that the construction of monitoring system with unified planning, process and index has played a positive role in improving regulatory efficiency, curbing medical insurance fraud and reducing the unreasonable medical expenses. In 2012, the number of punished illegal cases in city-above coordinating areas rose 50% compared to 2011. The illegal amounts rose 84% and the amounts of refused-to-pay rose 144% at the same time. In the first quarter of 2013, the agencies of city-above coordinating areas screened doubt issue involving 20,000 cases and 4.6 million RMB cumulatively, which has confirmed 959 cases and more than 3.4 million RMB.

medical insurance, medical service, network monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.4

2013-6-9

王喆，吉林省人力资源和社会保障厅副巡视员、吉林省社会医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险。