陈旺根，曾艳红

（1.福建宗证司法鉴定所，福建 龙海 363100；2.龙海市中医院，福建 龙海 363100）

1 案例

1.1 案情摘要

患者曾某，女，47岁，某年2月18日以“反复上腹部闷痛2个月，排黑便1周”入某县医院外科。2月24日病理报告示：（胃体）黏膜中见弥漫性异型细胞浸润，不排除淋巴瘤可能。2月26日某市医院病理会诊报告示：符合胃体B细胞淋巴瘤。医院诊断“胃原性恶性B细胞淋巴瘤”，于2月26日行“全胃切除术（改良 Roux-y）”。术后病理示：（全胃）恶性淋巴瘤（B 细胞性）侵及胃壁全层。于3月10日出院。术后分别于同年3月16日，4月13日，5月10日、6月28日在该县医院进行化疗（化疗方案为CHOP）。7月26日转某省肿瘤医院治疗，因B细胞瘤已脑膜浸润，后予以全脑姑息性放疗。因疗效不佳于8月14日出院，同年8月15日死亡。

曾某死亡后其亲属认为某县医院对其诊疗过程中存在过错，诉于人民法院要求对某县医院医疗行为是否存在过错及参与度司法鉴定。

2 讨论

2.1 关于胃淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤。分为霍奇金淋巴瘤（Hodg：kin lymphoma） 和非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin、Lymphoma）。本案患者曾某所患淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。由于起源胃淋巴瘤组织，故称之为胃淋巴瘤。

胃原发性淋巴瘤占胃的恶性肿瘤发生率的0.5%～8%，始发于胃窦部，可表现为弥漫胃黏膜皱襞不规则增厚，有不规则的多发性溃疡形式。或表现为黏膜糜烂。因为非霍奇金淋巴瘤是一种全身性疾病，多数患者应以联合化疗为主。大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗治疗。对非霍奇金淋巴瘤治疗很少采用手术治疗。非霍奇金淋巴瘤预后（治愈率），根据肿瘤自身的特性以及患者自身的免疫力差异很大，根统计（国际预后指数（IPI）预计5年总生存率分别为73%、51%、43%和26%）总体来说，目前非霍奇金淋巴瘤病死亡率还是相当高的，对其治疗是国内外医疗界的一大难题。

2.2 医患双方针对手术治疗的争议问题

外科手术治疗是临床医学常用的一种治疗方式。手术治疗无非是两种目的。一是治愈疾病；二是虽然不能治愈疾病，但能通过手术减轻疾病对人体危害，或减少和改善患者的病痛。本案曾某在被明确诊断为胃大B细胞淋巴瘤后2d即被全胃切除。某县医院认为患者存在“手术指针”。但是本案患者存在其自身的特殊性。虽然曾某是患胃的恶性肿瘤，但她患的不是一般的“胃癌”，而是胃淋巴瘤，这是一种全身性的疾病，一段并不主张手术治疗，而是应采用联合化疗的治疗方案。

切除全胃并不能治愈曾某的全身性疾病。在这里我们也要强调一下，并不是说曾某患胃淋巴瘤绝不能手术。如果患者出现因胃淋巴瘤引起的大出血，或因淋巴瘤致使消化道（贲门处或幽门处）完全堵塞，采取姑息手术延长患者的生存期，是可以采用的。但曾某全胃被切除时，上述情况并不存在。由此可以看出某县医院对曾某采用的全胃手术切除其目的性不明确，对胃淋巴瘤的治疗原则缺乏认识。

由于某县医院对患者曾某进行全胃切除。患者本身患恶性肿瘤，体质十分虚弱，手术会加重对其免疫系统的损害，同时患者的进食和消化吸收功能会受到很大影响，这些因素会影响其治疗效果和生存质量。因此，我们认为某县医院对胃淋巴瘤患者采用全胃切除治疗方式存在过错。

2.3 鉴定意见

综上所述，本例某县医院对患者曾某胃淋巴瘤采用全胃切除手术治疗，其目的性不明确，对淋巴瘤的治疗原则认识不足，存在一定的医疗过错。但是必须强调的是，某县医院的过错与曾某的死亡原因之间并不存在直接因果关系。曾某患胃非霍奇金淋巴瘤，是一种目前国内外医学界都难以应对的恶性肿瘤，其死亡率是非常高的。任何人也不能说曾某如果不做全胃切除手术，就不会死亡。我们认为全胃切除对曾某患病期间的生活质量以及生存期有一定的影响，其医疗行为存在一定过错，建议过错参与度为20%左右。