吴琳琳 刘欣燕

中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院妇产科(100730)

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠组织着床种植于既往剖宫产瘢痕处，是一种较为少见的异位妊娠类型，也是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，一旦发生可能导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至危及孕产妇生命。因其发病率较低，临床医师对其认识及重视不足可能导致误诊，引发严重后果，现将近年来剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗进展综述如下。

1 发病率

近年来，CSP的发病率明显呈上升趋势。1978年Larsen等［1］报道了首例CSP。此后，截至2002年全世界仅报道19例CSP，北京协和医院1994～2006年收治 CPS病例25例［2］，2004～2009年收治 CSP病例达83例［3］，因CSP文献报道病例数偏少，其发病率尚未明确。目前有两篇文献报道了育龄期妇女中CSP的发病率，Jurkovie等［4］报道，在育龄期妇女中CSP发病率约为1:1 800。Seow等［5］总结6年的CSP病例得出其发病率为1:2 216，占有剖宫产史妇女总数的0.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。CSP的发病率已超过了宫颈妊娠的发病率［6］。目前CSP发病率呈上升趋势，原因归结于以下几点:①剖宫产比率明显增高;②临床医生对CPS的认识及重视性明显提高;③超声诊断水平提高及磁共振成像(MRI)辅助诊断。

2 发病机制、病理生理及相关危险因素

CSP的确切病因及发生机制尚不明确。目前得到多数学者公认的是创伤学说，子宫肌层或内膜的基底层受到创伤，使子宫肌层及内膜的连续性中断，愈合后子宫肌层可能形成开口于宫腔的微小窦道，当再次妊娠时，妊娠相关细胞种植于该窦道内，并向子宫肌层蔓延，形成 CSP［7］。窦道的形成也可能源于除剖宫产外其他创伤性子宫操作，如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔成型术、宫腔镜手术甚至手取胎盘术。对CSP患者的子宫全切标本进行病理检查发现，滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包裹［8］。Vial等［9］依据瘢痕处妊娠组织种植深度不同，提出了两种类型的CSP:Ⅰ型是胎囊种植于剖宫产瘢痕宫腔侧，整体朝向宫腔方向生长，这种CPS结局有活产可能，但子宫破裂、大出血的风险非常高;Ⅱ型是妊娠组织种植于子宫瘢痕处深肌层，并向膀胱、腹腔内生长，本类型于孕早期即可发生子宫破裂及大出血，并可能累及膀胱。以臀先露为手术指征的剖宫产手术发生 CSP的风险增加，占31.4%［10］。这可能与以臀先露为手术指征的剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关。有部分学者提出CSP的发生可能与子宫切口缝合方式有关以往多为双层缝合，现多为单层连续缝合，但目前相关研究结果还未明确。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 临床表现

以无痛性阴道出血为首发症状的患者居多，占38.6%，出血可为点滴出血也可为大量出血，有或无明确停经史。15.8%患者伴轻中度腹痛，8.8%患者表现为单纯下腹痛，36.8%患者基本无明显症状，只是在超声检查时偶然发现。CSP症状的出现早晚不一，早可至孕5周，晚可至孕16周，为7.5±2.5周之间。剖宫产次数及CSP与前次剖宫产间隔与CSP发病风险的关系并不明确。距上次剖宫产4个月～15年不等［2］。Rotsa等［11］发现发生于第一次剖宫产后的CSP占52%，发生于第二次剖宫产后的CPS占36%，只有12%的CSP发生于3次以上的CSP术后。CSP患者未发生子宫破裂时症状常不明显，可有轻微切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，如突然发生剧烈腹痛、晕厥、休克或腹腔内出血，多提示发生子宫破裂可能，随着孕周逐渐增大，发生子宫破裂及大出血的可能性逐渐增加。

3.2 诊断

3.2.1 超声检查。超声检查简单、方便、经济，是诊断CSP最常用的方法。CSP的确诊首选超声检查，尤其是经阴道超声。目前大多数文献报道CSP的确诊都是依赖于经阴道超声，超声检查的诊断敏感度达85.5%［3］。更有国外学者认为超声诊断可以成为CSP诊断的金标准［12］:①宫腔内空虚，没有胎囊种植;②宫颈管内空虚，没有胎囊种植;③胎囊种植于子宫峡部前壁;④在膀胱与胎囊间存在子宫肌层组织缺陷;⑤图像中应该没有附件包块及道格拉斯陷窝积液(除非发生CSP破裂)。当超声图像不典型，无法明确将CSP与宫颈妊娠、难免流产相鉴别时，Maymon等［13］推荐联合经阴道和腹部超声进行检查，能够较全面的观察子宫情况并精确测量胎囊与膀胱壁之间的距离，如子宫前壁瘢痕处及肌层明显变薄并凸向膀胱，考虑瘢痕妊娠可能性大。有研究证实:经腹及经阴道联合超声检查比其他2种单独检查方法准确率高，误诊率低，有明显优越性［14］。Jurkovie等［4］提出的 CSP 时表现为“脏器滑动征阴性”即检查过程中，经阴道超声探头轻轻上推子宫，妊娠囊仍位于宫颈内口处位置不变，有助于与难免流产相鉴别诊断。经阴道三维能量多普勒超声检查已被用于CSP的诊断，其准确率高。三维超声的多层面扫描及表面成像技术有助于辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构，及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度，清楚、形象、多角度地显示血流整体情况;有助于与流产(妊娠囊变形萎缩)、宫颈妊娠(宫颈管膨大)、滋养细胞肿瘤［15］(多普勒超声发现病灶内动-静脉瘘性频谱可将瘢痕妊娠与滋养细胞肿瘤鉴别开来。瘢痕妊娠团块内可探及动-静脉瘘性频谱可视为瘢痕妊娠的特征)鉴别。

超声检查不仅可以用于CSP的诊断，还广泛应用于CSP保守治疗后的疗效评估。CSP多普勒血流现象(CDFI)可见高速低阻的血流信号，阻力指数(RI)一般 ＜0.4 ～0.5［16］。保守治疗起效后不止表现为包块的缩小，还明显的表现为血流阻力的增加。

3.2.2 MRI检查。MRI检查可作为CSP的辅助检查手段。MRI对软组织分辨率高及多平面成像，并可以测量妊娠组织的体积，可以更直观立体的观察妊娠组织与子宫肌层的关系及于膀胱的距离，也可以用于CSP治疗后疗效观察，可以很好地衡量治疗效果。MRI检查时CSP的表现［17］:①妊娠囊包膜完整，表现为等 T1或稍长 T1、长T2环形信号影，以T2WI图像显示更佳;囊内容物表现为长Tl长T2信号，T2Wl图像上较包膜信号强，增强扫描囊壁强化明显、均匀，内容物强化不明显。② 妊娠囊包膜不完整，表现为T1WI图像等T1或稍长T1信号，T2WI图像稍长T2、等T2、稍短T2信号;囊内容物为稍长T1长B、长 T1长 T2、长 T1等 T2、等 T1等 T2混杂信号，增强扫描病灶不均匀强化。

经阴道超声较腹部超声检查准确率要高，但对于孕妇进行阴道检查要非常慎重，且通过超声检查很难对肌层及宫旁组织的病变范围进行全面评价。近年来，因MRI诊断有一定的优势，在产科的应用逐渐增多［18］，MRI无损伤性，多平面成像，软组织分辨率高，以及对血流特别敏感的特点，能清楚显示孕囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，病变边缘清晰。同时瘢痕子宫妊娠易发生胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘等，由于MRI对胎盘边缘显示较好，对于胎盘情况，包括胎盘内或外、新鲜或陈旧性出血，MRI可以做出早期鉴别诊断，并为临床提供重要信息。所以MRI是临床怀疑CSP进行进一步检查的重要手段。但MRI费用较高，时间长，所以在超声简便、易行、可靠的前提下MRI不做为首选检查项目，仅用于疑难病例的进一步确诊及辅助治疗。

3.2.3 诊断性宫腔镜和腹腔镜检查。在超声等辅助检查难以确诊的可疑CSP病例时，可采用宫腔镜检查进一步诊断，宫腔镜创伤较小，可全面检查宫腔，发现宫腔空虚，子宫下段肌壁内病灶凸向宫腔，并可见既往剖宫产瘢痕痕迹［19］。对于难以确诊的CSP也可以采用腹腔镜检查进一步诊断，腹腔镜下见子宫增大与孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外凸病灶，双侧输卵管及卵巢外观正常［20］。

3.2.4 人绒毛膜促性腺激素(hCG)。研究［21］显示:宫内正常妊娠时正常发育的绒毛分泌hCG量很大，48h其血液浓度上升＞60%，但当CSP时，瘢痕局部血运较差，其48h血液浓度上升＜50%。这一特征有助于CSP的早期诊断，但易与先兆流产、其他类型的异位妊娠等相混淆，只能作为CSP早期诊断的一项参考指标。单次指标无明确意义，需动态连续观察。

3.2.5 组织病理学检查。组织病理学检查是诊断CSP的金标准。CSP单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构［2］。病灶处通常肌层薄弱，与瘢痕处纤维组织交错。子宫下段胎盘附着处蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕，即可除外宫颈妊娠而明确CSP的诊断［22］。hCG和结蛋白免疫组化染色阳性有助于判断滋养细胞与子宫平滑肌纤维［10］。

3.2.6 鉴别诊断。CSP主要与宫颈妊娠、不全流产及滋养细胞疾病相鉴别:①宫颈妊娠，首先是否有剖宫产史，如果是有剖宫产史的宫颈妊娠，其妊娠囊位置应该较CSP更低，位于剖宫产瘢痕的下方，且与剖宫产瘢痕没有关系，妊娠物位于宫颈管内，经阴道超声可明确鉴别;②不全流产，妊娠囊位置较低但与瘢痕无关，妊娠囊可能已不完整，血流信号较弱，超声检查可明确诊断;③CSP有明确的剖宫产史，妊娠囊位置与瘢痕明确相关，保守治疗后可有β-hCG下降不理想，易与滋养细胞疾病相混淆，滋养细胞疾病与是否有剖宫产史无关，包块异常回声可位于子宫任何部位，需通过明确剖宫产史及临床表现、术后病理等进一步鉴别。

4 治疗

因CSP发病率较低，对于CSP尚无规范化的统一治疗方案。CSP可发生子宫破裂，膀胱损伤、大出血甚至危及生命，因此在明确诊断后要尽快终止妊娠已达成共识。CSP治疗的首要目的是减少子宫破裂、大出血等严重并发症的发生［23］，其次是保护患者生育功能。要达到上述目的就要尽快终止妊娠。目前治疗方案主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞术等。具体治疗方式强调个体化，要根据患者症状体征、孕周大小、超声表现、血β-hCG指标、是否有生育要求及诊疗经验及技术等综合考虑采用一种或几种治疗方式联合，再根据治疗中病情变化综合考虑，个体化治疗。

总之，CSP虽发病率较低，但作为剖宫产的远期并发症，随着近年来剖宫产率的上升，CSP的发病率也呈上升趋势，一旦发生如处理不当可能造成子宫破裂、大出血甚至危及生命，轻则丧失生育功能，重则死亡。所以广大妇产科医务工作者应提高警惕，首先应该高度重视孕早期筛查，做到早发现。虽然目前尚无规范化统一的治疗方案，但尽快终止妊娠得到广泛认可，治疗发现后积极合理地进行个体化治疗。其次，要严格控制剖宫产指征，尽量减少不必要的剖宫产，对控制CSP的发生有一定的帮助。

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